Κατηγορία: Καρδιολογικά νέα Για το κοινό

Από τους “Ρυθμούς της Καρδιάς”, τεύχος Μαρτίου 2022

Την ώρα που γράφονται αυτές οι γραμμές δεν μπορεί κανείς να είναι σίγουρος πως η πανδημία αποτελεί παρελθόν. Όσο κυκλοφορεί ο ιός, υπάρχει πάντα το ενδεχόμενο μεταλλαγής του σε μια πιο επιθετική μορφή ή μια μορφή που δεν επηρεάζεται καθόλου από τα υπάρχοντα εμβόλια, ανοίγοντας ένα νέο κύκλο μετάδοσης.

Επιλέγοντας το αισιόδοξο σενάριο, το τεύχος των Ρυθμών θα φτάσει στα χέρια σας εν μέσω εκτιμήσεων πως ολοκληρώνεται ο κύκλος της πανδημίας του Covid19. Πόσο ίδια ή διαφορετική θα είναι η καθημερινότητα μας όταν η πανδημία θα αποτελεί ανάμνηση; Τι μάθαμε, αν μάθαμε κάτι, στη διάρκεια της, πόσο αλλάξαμε και, τέλος, θα κάναμε κάτι διαφορετικό εφεξής;

Ουδέν κακόν αμιγές καλού…

Η χώρα μας ωφελήθηκε από τις εντυπώσεις που άφησε στη διαχείριση της  πανδημίας, ιδιαίτερα κατά το πρώτο στάδιο, όταν δεν υπήρχε ομοφωνία στους τρόπους αντίδρασης κράτους και κοινωνίας. Η Ελλάδα υιοθέτησε πρωτόγνωρα μέτρα, όπως το καθολικό «lock down», νωρίτερα από άλλες χώρες και σε μια περίοδο, που πολλές φωνές θεωρούσαν τον Covid19 επικίνδυνο όσο και η γρίπη. Η απόφαση υπαγορεύθηκε, σε μεγάλο βαθμό, από τις πανθομολογούμενες αδυναμίες του Ε.Σ.Υ. στην αντιμετώπιση ενός κύματος νοσηλευόμενων, αντίστοιχου με αυτά που γονάτισαν περιοχές και χώρες με πολύ πιο προηγμένα συστήματα υγείας. Σε κάθε περίπτωση πάντως η πασιφανής επιτυχία της αντιμετώπισης της πρώτης φάσης από μια μικρή χώρα, συγκρίθηκε αναπόφευκτα με τοποθετήσεις ηγετών μεγάλων χωρών, όπως επί παραδείγματι του Ντόναλντ Τράμπ στις Η.Π.Α. και ανέδειξε την ελληνική κυβέρνηση ως σώφρονα σε αντίθεση με προσεγγίσεις που αποδείχθηκαν εξωπραγματικές και επικίνδυνες. Η ταυτόχρονη επιδίωξη κολοσσών της ενημέρωσης, όπως το αμερικανικό CNN, να αναδείξουν την ανεπάρκεια του τότε προέδρου των Η.Π.Α, χάρισε στον Έλληνα πρωθυπουργό πολλές συνεντεύξεις, στην διάρκεια των οποίων η Ελλάδα κατοχύρωσε την εικόνα μιας χώρας που αντιμετώπισε με αξιοθαύμαστο τρόπο μια υγειονομική κρίση, την ώρα που μεγάλες χώρες, όπως οι Η.Π.Α., δεν διαχειρίζονταν με τη δέουσα σοβαρότητα. Αυτές οι θετικές εντυπώσεις συνετέλεσαν στην πολύ μεγάλη εισροή τουριστών στη χώρα μας τα καλοκαίρια της πανδημίας, αλλά και στη μεταβολή της εικόνας μας στη διεθνή κοινή γνώμη, που πλέον μας ακολουθεί. Μετά από πολύ καιρό η Ελλάδα προβλήθηκε ως φορέας καλών ειδήσεων και όχι μέσα από εικόνες καταστροφής.

Κι ενώ οι ανεπάρκειες μας, που δεν είναι μόνο αριθμητικές, σε κλίνες μονάδων εντατικής θεραπείας δεν έγινε δυνατό να καλυφθούν κατά τη διάρκεια της πανδημίας, η υστέρηση μας στην ηλεκτρονική εποχή μεταμορφώθηκε σε πρωτοπορία. Οι ανάγκες που δημιούργησε ο περιορισμός των μετακινήσεων αξιοποιήθηκαν στο έπακρο χάρη στις συντονισμένες προσπάθειες κατάλληλων ανθρώπων, με πρώτο τον Υπουργό Ηλεκτρονικής Διακυβέρνησης, μεταμορφώνοντας τη χώρα από ουραγό σε πρωτοπόρο της νέας εποχής. Την ώρα που οι Έλληνες πολίτες επέλεγαν εναλλακτικές ημερομηνίες και κέντρα εμβολιασμού από το κινητό τους και ειδοποιούνταν σε αυτό με ηλεκτρονικό μήνυμα, πολίτες μεγάλων ευρωπαϊκών χωρών ενημερώνονταν ταχυδρομικώς πως έπρεπε να μεταφερθούν χιλιόμετρα μακριά από τον τόπο κατοικίας τους για να εμβολιαστούν. Η μεταμόρφωση της χώρας όσον αφορά στη διεκπεραίωση πλήθους συναλλαγών σε δημόσιο και ιδιωτικό τομέα μέσω του διαδικτύου αποτελεί πλέον πολύτιμη παρακαταθήκη με πολλαπλές ωφέλειες τόσο για την καθημερινότητα του πολίτη όσο και για την οικονομία. Θεωρείται άλλωστε σίγουρο πως η ψηφιοποίηση όλο και περισσότερων δραστηριοτήτων θα συνεχιστεί και μετά το τέλος της πανδημίας, καθιστώντας τη χώρα μας παράδειγμα προς μίμηση στον τομέα αυτό.

Αλλαγές συμπεριφορών που θα μας ακολουθούν

          Οι μεταβολές στη καθημερινή μας συμπεριφορά πιθανότατα θα μας επηρεάσουν και στο μέλλον. Θυμάμαι πόσο συμφωνούσα με συνάδελφο και φίλο χειρουργό, ο οποίος απέτρεπε συζύγους και παιδιά να ασπάζονται κατά τις συναντήσεις μας τους χειμερινούς μήνες. Είχε απόλυτο δίκιο επεξηγώντας πως «υπάρχουν και ιώσεις», αλλά μάλλον θεωρείτο ο «περίεργος» της παρέας. Όχι πια! Το πιθανότερο είναι πως θα προσέχουμε πολύ περισσότερο τους τρόπους μετάδοσης των κάθε λογής ιώσεων εφεξής και κάποιοι ευάλωτοι συμπολίτες μας θα μπορούν να φορούν και μάσκα προστασίας σε κλειστούς ή πολυσύχναστους χώρους, χωρίς να αποτελούν αξιοπερίεργο θέαμα.

Η ευκολία της ηλεκτρονικής παραγγελίας για πλείστα αγαθά θα παραμείνει. Έτσι κι αλλιώς η πορεία των πραγμάτων εκεί οδηγούσε, αλλά αναντίρρητα η προσαρμογή όλων μας στη μακρόχρονη πανδημία επιτάχυνε τις σχετικές εξελίξεις. Η επιτάχυνση της προσαρμογής μας στη νέα εποχή αφορά τόσο άτομα, επαγγελματίες όσο και τις επιχειρήσεις. Η πολιτική ηγεσία οφείλει να συντονίσει τη μετάβαση, αυξάνοντας τα δίκτυα επικοινωνίας και συνδράμοντας παράγοντες της οικονομίας, που επιχειρούν το πέρασμα στη νέα εποχή, καθώς και απορροφώντας κατά το δυνατό αρνητικές επιπτώσεις, όπως εκτεταμένες απώλειες σχετικών θέσεων εργασίας. Όλα τα παραπάνω απασχολούν το δημόσιο διάλογο εδώ και καιρό, αλλά η επιτάχυνση των διαδικασιών εν μέσω πανδημίας τα κατέστησε πολύ πιο εμφανή.

Αλλαγές πολιτικών που θα χρειασθούν

Αναφέραμε ήδη πως δεν έγινε δυνατό να καλύψουμε τις ελλείψεις του Ε.Σ.Υ. σε κλίνες εντατικής θεραπείας κατά τη διάρκεια της πανδημίας. Η σχετική αδυναμία σε συνδυασμό με τον πλέον γερασμένο πληθυσμό στη χώρα συγκριτικά με άλλες ευρωπαϊκές, καθώς και το χαμηλό ποσοστό εμβολιασθέντων οδήγησε σε αυξημένα ποσοστά απωλειών από Covid19. Η πανδημία ανέδειξε την ανάγκη να αυξήσουμε τις κλίνες σε μονάδες εντατικής θεραπείας, κάτι που προϋποθέτει όχι μόνο σχετικούς χώρους και μηχανήματα, αλλά και επαρκώς εκπαιδευμένο νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό που θα τις στελεχώσει. Για το τελευταίο χρειάζονται μεσοπρόθεσμος και μακροπρόθεσμος σχεδιασμός και συνεπάγεται οικονομικό κόστος που πρέπει να αναληφθεί. Αποτελεί όμως κοινό τόπο πως η χώρα μας χρειάζεται να προσεγγίσει τον ευρωπαϊκό μέσο όρο κλινών, αφού υπό κανονικές συνθήκες αυτές δεν επαρκούν τους χειμερινούς μήνες εξαιτίας της γρίπης.  Υπήρξαν μάλιστα και απόψεις που συστήνουν σε χώρες με ανεπτυγμένα συστήματα υγείας να αυξήσουν περισσότερο τις κλίνες εντατικής θεραπείας, δημιουργώντας δηλαδή πλεονάζουσες κλίνες που θα χρησιμοποιηθούν σε μια ενδεχόμενη πανδημία στο μέλλον. Η μεταφορά που χρησιμοποιήθηκε από τον κομιστή της πρότασης, καθηγητή του LSE Ηλία Μόσιαλο, ήταν οι πολεμικές δαπάνες, όπου δαπανώνται τεράστια ποσά για αντιμετώπιση κρίσεων εάν και εφόσον χρειαστεί, προτείνοντας αντίστοιχη αλλά ελάχιστη συγκριτικά, δαπάνη για τη δημιουργία υπεράριθμων κλινών σε μονάδες εντατικής θεραπείας, που θα χρησιμεύσουν σε περίπτωση μελλοντικής πανδημίας.

Η εμπειρία μας με τον Covid19 επιβεβαίωσε τον αναντικατάστατο ρόλο του κράτους στην αντιμετώπιση μειζόνων υγειονομικών κρίσεων τόσο σε χώρες με καθ’ υπεροχή κρατικές δομές υγείας, όπως οι ευρωπαϊκές, όσο και σε χώρες όπως οι Η.Π.Α. με τον ιδιωτικό τομέα να συντονίζεται από τις κρατικές υπηρεσίες. Ανέδειξε επίσης την ανάγκη δημιουργίας υποδομών βασικής περίθαλψης σε χώρες του αναπτυσσόμενου κόσμου, όπου οι δυνατότητες για επιτυχημένα προγράμματα εμβολιασμού είναι περιορισμένες και περιορίζονται ακόμη περισσότερο από τη σχετική οικονομική επιβάρυνση για την προμήθεια των εμβολίων. Η παραμονή μεγάλου μέρους του παγκόσμιου πληθυσμού χωρίς υγειονομική κάλυψη στον ενοποιημένο κόσμο μας μετατρέπει κάθε ιό σε μόνιμη απειλή, αφού τυχόν παραλλαγή του σε μια χώρα της Αφρικής, λόγου χάρη, εκκινεί ένα νέο κύκλο πανδημίας. Αναδεικνύεται λοιπόν η ανάγκη περαιτέρω ισχυροποίησης και οικονομικής ενίσχυσης των σχετικών διεθνών οργανισμών, ώστε να δύναται να αντιμετωπιστούν έγκαιρα και αποτελεσματικά κάθε μελλοντική πανδημία σε οιαδήποτε γωνιά της υφηλίου.

 

 

 

 

 

μήνυμα, πολίτες μεγάλων ευρωπαϊκών χωρών ενημερώνονταν ταχυδρομικώς πως έπρεπε να μεταφερθούν χιλιόμετρα μακριά από τον τόπο κατοικίας τους για να εμβολιαστούν. Η μεταμόρφωση της χώρας όσον αφορά στη διεκπεραίωση πλήθους συναλλαγών σε δημόσιο και ιδιωτικό τομέα μέσω του διαδικτύου αποτελεί πλέον πολύτιμη παρακαταθήκη με πολλαπλές ωφέλειες για εμάς τους πολίτες και την οικονομία. Θεωρείται άλλωστε σίγουρο πως η ψηφιοποίηση όλο και περισσότερων δραστηριοτήτων θα συνεχιστεί και μετά το τέλος της πανδημίας, καθιστώντας τη χώρα μας παράδειγμα προς μίμηση στον τομέα αυτό.

Αλλαγές συμπεριφορών που θα μας ακολουθούν

          Οι μεταβολές στη καθημερινή μας συμπεριφορά πιθανότατα θα μας επηρεάσουν και στο μέλλον. Θυμάμαι πόσο συμφωνούσα με συνάδελφο και φίλο χειρουργό, ο οποίος απέτρεπε συζύγους και παιδιά να ασπάζονται κατά τις συναντήσεις μας τους χειμερινούς μήνες. Είχε απόλυτο δίκιο επεξηγώντας πως «υπάρχουν και ιώσεις», αλλά μάλλον θεωρείτο ο «περίεργος» της παρέας. Όχι πια! Το πιθανότερο είναι πως θα προσέχουμε πολύ περισσότερο τους τρόπους μετάδοσης των κάθε λογής ιώσεων εφεξής και κάποιοι ευάλωτοι συμπολίτες μας θα μπορούν να φορούν και μάσκα προστασίας σε κλειστούς ή πολυσύχναστους χώρους, χωρίς να αποτελούν αξιοπερίεργο θέαμα.

Η ευκολία της ηλεκτρονικής παραγγελίας για πλείστα αγαθά θα παραμείνει. Έτσι κι αλλιώς η πορεία των πραγμάτων εκεί οδηγούσε, αλλά αναντίρρητα η προσαρμογή όλων μας στη μακρόχρονη πανδημία επιτάχυνε τις σχετικές εξελίξεις. Η επιτάχυνση της προσαρμογής μας στη νέα εποχή αφορά τόσο άτομα, επαγγελματίες όσο και τις επιχειρήσεις. Η πολιτική ηγεσία οφείλει να συντονίσει τη μετάβαση, αυξάνοντας τα δίκτυα επικοινωνίας και συνδράμοντας παράγοντες της οικονομίας, που επιχειρούν το πέρασμα στη νέα εποχή, καθώς και απορροφώντας κατά το δυνατό αρνητικές επιπτώσεις, όπως εκτεταμένες απώλειες σχετικών θέσεων εργασίας. Όλα τα παραπάνω απασχολούν το δημόσιο διάλογο εδώ και καιρό, αλλά η επιτάχυνση των διαδικασιών εν μέσω πανδημίας τα κατέστησε πολύ πιο εμφανή.

Αλλαγές πολιτικών που θα χρειασθούν

Αναφέραμε ήδη πως δεν έγινε δυνατό να καλύψουμε τις ελλείψεις του Ε.Σ.Υ. σε κλίνες εντατικής θεραπείας κατά τη διάρκεια της πανδημίας. Η σχετική αδυναμία σε συνδυασμό με τον πλέον γερασμένο πληθυσμό στη χώρα συγκριτικά με άλλες ευρωπαϊκές, καθώς και η παραμονή ικανού αριθμού ανεμβολίαστων συμπολιτών μας οδήγησε σε αυξημένα ποσοστά απωλειών από Covid19. Η πανδημία ανέδειξε την ανάγκη να αυξήσουμε τις κλίνες σε μονάδες εντατικής θεραπείας, κάτι που προϋποθέτει όχι μόνο σχετικούς χώρους και μηχανήματα, αλλά και επαρκώς εκπαιδευμένο νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό που θα τις στελεχώσει. Το τελευταίο χρειάζεται μεσοπρόθεσμο και μακροπρόθεσμο σχεδιασμό και συνεπάγεται οικονομικό κόστος που πρέπει να αναληφθεί. Αποτελεί όμως κοινό τόπο πως η χώρα μας χρειάζεται να προσεγγίσει τον ευρωπαϊκό μέσο όρο κλινών, αφού σε συνήθεις συνθήκες αυτές δεν επαρκούν τους χειμερινούς μήνες εξαιτίας της γρίπης.  Υπήρξαν μάλιστα και απόψεις που συστήνουν σε χώρες με ανεπτυγμένα συστήματα υγείας να αυξήσουν έτι περαιτέρω τις κλίνες εντατικής θεραπείας, δημιουργώντας δηλαδή κλίνες που δεν χρειάζονται σε συνήθεις συνθήκες, ώστε να μπορεί να αντιμετωπιστεί μια ενδεχόμενη πανδημία στο μέλλον. Η μεταφορά που χρησιμοποιήθηκε από τον κομιστή της πρότασης, καθηγητή του LSE Η. Μόσιαλο, ήταν οι πολεμικές δαπάνες, όπου δαπανώνται τεράστια ποσά για αντιμετώπιση κρίσεων όταν και αν χρειαστεί, προτείνοντας αντίστοιχη αλλά ελάχιστη συγκριτικά, δαπάνη για τη δημιουργία υπεράριθμων κλινών σε μονάδες εντατικής θεραπείας, που θα χρησιμεύσουν σε περίπτωση μελλοντικής πανδημίας.

Η εμπειρία μας με τον Covid19 επιβεβαίωσε τον αναντικατάστατο ρόλο του κράτους στην αντιμετώπιση μειζόνων υγειονομικών κρίσεων τόσο σε χώρες με καθ’ υπεροχή κρατικές δομές υγείας, όπως οι ευρωπαϊκές, όσο και σε χώρες όπως οι Η.Π.Α. με τον ιδιωτικό τομέα να συντονίζεται από τις κρατικές υπηρεσίες. Ανέδειξε επίσης την ανάγκη δημιουργίας υποδομών βασικής περίθαλψης σε χώρες του αναπτυσσόμενου κόσμου, όπου οι δυνατότητες για επιτυχημένα προγράμματα εμβολιασμού είναι περιορισμένες και περιορίζονται έτι περαιτέρω από τη σχετική οικονομική επιβάρυνση για την προμήθεια των εμβολίων. Η παραμονή μεγάλου μέρους του παγκόσμιου πληθυσμού χωρίς υγειονομική κάλυψη στον ενοποιημένο κόσμο μας μετατρέπει κάθε ιό σε μόνιμη απειλή, αφού τυχόν παραλλαγή του σε χώρα της Αφρικής, πχ, εύκολα μεταδίδεται παντού, εκκινώντας ένα νέο κύκλο πανδημίας. Αναδεικνύεται λοιπόν η ανάγκη περαιτέρω ισχυροποίησης και οικονομικής ενίσχυσης των σχετικών διεθνών οργανισμών, ώστε να δύνανται να αντιμετωπίσουν έγκαιρα και αποτελεσματικά κάθε μελλοντική πανδημία σε οιαδήποτε γωνιά της υφηλίου.

 

 

 

 

 

Σε μια post hoc ανάλυση ασθενών με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (με ή χωρίς ανάσπαση του ST) από τη μελέτη ISAR-REACT 5, που δημοσιεύεται στο τελευταίο τεύχος του N Engl J Med ασθενείς που έλαβαν πρασουγρέλη είχαν λιγότερα συμβάματα συγκριτικά με όσους έλαβαν τικαγρελόρη σε παρακολούθηση ενός έτους.

Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο (θάνατος, έμφραγμα, εγκεφαλικό επεισόδιο) συνέβη σε 184 από τους 2012 ασθενείς που έλαβαν τικαγρελόρη (9.3%) και σε 137 από τους 2006 που έλαβαν πρασουγρέλη (6.9%) με στατιστική σημαντικότητα υπέρ της δεύτερης (hazard ratio: 1,36 με 95% confidence interval: 1,09-1,70, p=0,006). Αναλυτικά οι σχετικές επιπτώσεις ήταν 4,5% προς 3,7% όσον αφορά θάνατο, 4,8% προς 3,0% έμφραγμα και 1,1% προς 1,0% για εγκεφαλικό επεισόδιο σε ασθενείς με τικαγρελόρη συγκριτικά με πρασουγρέλη. Οι μείζονες αιμορραγίες ήταν λιγότερες με πρασουγρέλη χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά: 4,8% συγκριτικά με 5,4% στην ομάδα της τικαγρελόρης (hazard ratio: 1,12; 95% CI:0,83-1,51, p=0,46).

Στατιστικά σημαντική διαφορά δεν παρουσιάστηκε επίσης στις περιπτώσεις θρόμβωσης του stent, παρόλο που κατεγράφησαν περισσότερες περιπτώσεις σε ασθενείς υπό τικαγρελόρη: η σίγουρη (Definite stent thrombosis) σε 1,1% των ασθενών συγκριτικά με 0,6% σε ασθενείς υπό πρασουγρέλη.

Μία πολύ ενδιαφέρουσα συζήτηση των Eric Rubin, Editor-in-Chief του Ν Engl J Med με τους Lindsey Baden, Deputy Editor, και Stephen Morrissey, Executive Managing Editor σχετική με τα μεθοδολογικά προβλήματα μελετών, που αξιολογούν την ασφάλεια των εμβολιασμών. Παρουσιάζεται παράλληλα η σχεδίαση και τα αποτελέσματα της μεγαλύτερης σχετικής μελέτης στον πλυθησμό του Ισραήλ.

Μπορείτε να την παρακολουθήσετε σε αυτόν τον σύνδεσμο

Δύο μελέτες που αναφέρουν περιπτώσεις μυοκαρδίτιδας, οι πλέον εμπεριστατωμένες έως σήμερα, δημοσιεύονται στο τελευταίο τεύχος του JAMA (29 Ιουνίου 2021).

Η πρώτη αφορά σε 4 περιπτώσεις  ασθενών από το Duke University Medical Centre. Η κλινική εικόνα ήταν τυπική με οπισθοστερνικό άλγος, ΗΚΓικές αλλοιώσεις και αύξηση τροπονίνης 1-5 ημέρες μετά τη δεύτερη δόση mRNA εμβολίου (2 ασθενείς το BNT162b2-mRNA των BioNtech/Pfizer και 2 το mRNA-1273 της Moderna). Τρεις περιπτώσεις αφορούν άρρενες ηλικίας 23-36 ετών και η τέταρτη μία ηλικιωμένη γυναίκα, 70 ετών. Μαγνητική τομογραφία καρδιάς την τρίτη έως πέμπτη ημέρα μετά τον εμβολιασμό επιβεβαίωσε τη διάγνωση χωρίς να γίνει δυνατό να ανιχνευθεί άλλη αιτιολογία πέραν του εμβολίου.

Η δεύτερη μελέτη αφορά σε 23 περιπτώσεις ασθενών, που υπηρετούν στο στρατό των Η.Π.Α., όλοι άρρενες, ηλικίας 20-51 ετών, με 20 από αυτές να ακολουθούν τη δεύτερη δόση εμβολιασμού με mRNA εμβόλιο, τυπική κλινική εικόνα και μαγνητική τομογραφία σε 8 περιπτώσεις.

Η χρονική αλληλουχία σε συνδυασμό με την απουσία άλλου παράγοντα δικαιολογεί τη συσχέτιση με τον εμβολιασμό, ενώ πιθανολογείται ανοσολογικός μηχανισμός. Η πορεία ήταν καλοήθης και η eεπίπτωση σπάνια έως σπανιότατη. Οι ως τώρα αναφορές διακιολογούν τόσο τη σύσταση για εγρήγορση του νοσηλευτικού προσωπικού στην αναγνώριση αντίστοιχων περιπτώσεων, όσο και την αμετάβλητη σύσταση για συνέχιση του εμβολιασμού με mRNA εμβόλια (Centre of Disease Control and Prevention, CDC)

 

Σε μια πρόσφατη ανάλυση των βαρέως πασχόντων από κορωνοιό, που νοσηλεύθηκαν στο Renmin Hospital (Wuhan University) η μυοκαρδιακή προσβολή καταγράφεται συχνά και αναδεικνύεται σε σημαντικό δυσμενή προγνωστικό παράγοντα για την κλινική εξέλιξη των ασθενών.

Συνολικά 1004 ασθενείς νοσηλεύθηκαν στο συγκεκριμένο νοσοκομείο, που αποτέλεσε κέντρο αναφοράς σοβαρών περιπτώσεων COVID19, μεταξύ 20 Ιαννουαρίου και 10 Φεβρουαρίου 2020. Η μελέτη αφορά σε λιγότερο από τους μισούς, συγκεκριμένα 416 ασθενείς, για τους οποίους υπήρχαν αξιόπιστες μετρήσεις μυοκαρδιακών δεικτών. Από αυτούς οι 82 ασθενείς (ποσοστό 19,7%) παρουσίασαν αύξηση μυοκαρδιακών ενζύμων με μέση τιμή Τροπονίνης Ι 0,19μg/L (από 0,08-1,12μg/L) και μέση τιμή CK-MB 3,2ng/mL (από 1,8 έως 6,2ng/mL).

Οι ασθενείς με προσβολή του μυοκαρδίου ήταν πιο ηλικιωμένοι (μέσος όρος τα 74 έτη – 60 έτη ο μέσος όρος των υπολοίπων), είχαν περισσότερες συνοσηρότητες, υψηλότερες τιμές Λευκών Αιμοσφαιρίων και C-RP, καθώς και υψηλότερες τιμές προκαλσιτονίνης, ΝΒΡ και κρεατινίνης. Η χαρακτηριστική ακτινογραφική εικόνα της πνευμονίας του COVID19 (ground-glass opacity) παρουσιάστηκε σε 53 από τους 82 ασθενείς με μυοκαρδιακή προσβολή (ποσοστό 64,6%) ενώ μόλις σε 15 από τους υπόλοιπους 334 ασθενείς (4,5%), με αποτέλεσμα 38 (46,3%) να χρειαστούν μηχανική υποστήριξη της αναπνοής χωρίς διασωλήνωση και 18 (22%) μετά από διασωλήνωση. Επεπλάκησαν με σύνδρομο οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας (ARDS) 48 (ποσοστό 58,5% ενώ μόλις 14,7% των ασθενών χωρίς μυοκαρδιακή προσβολή) και με οξεία νεφρική ανεπάρκεια 7 (ποσοστό 8,5% – 0,3% η ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας στους ασθενείς χωρίς αύξηση μυοκαρδιακών ενζύμων).

Με αυτά τα δεδομένα δεν αποτελεί έκπληξη η εντυπωσιακά δυσμενέστερη πρόγνωση των ασθενών με προσβολή του μυοκαρδίου. Λίγο παραπάνω από τους μισούς, 42 ασθενείς, κατέληξαν (ποσοστό 51,2%), ενώ μόλις 15 ασθενείς χωρίς μυοκαρδιακή προσβολή απεβίωσαν (ποσοστό 4,5%). Η δυσμενέστερη πρόγνωση επιβεβαιώθηκε σε πολυπαραγοντική ανάλυση με υπερτετραπλάσια πιθανότητα θανάτου στους ασθενείς με αύξηση μυοκαρδιακών ενζύμων (σχετικός κίνδυνος: 4,26, με 95% CI: 1,92-9,49).

Παρά τον αποκλεισμό πολλών ασθενών (μόλις 416 συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη από 10004 συνολικά νοσηλευόμενους), γεγονός που ίσως επηρέασε και τα υψηλά ποσοστά ασθενών με μυοκαρδιακή προσβολή (1 στους 5), ο επηρεασμός της πρόγνωσης είναι εντυπωσιακός. Υπάρχουν αρκετά ερωτήματα προς απάντηση όσον αφορά στον τύπο της προσβολής του μυοκαρδίου: άμεση ή στα πλαίσια του συνδρόμου απελευθέρωσης κυτοκινών (cytocine storm syndrom).

 

 

 

Παρά την ύπαρξη και διαφορετικών προσεγγίσεων, η γενικευμένη χρήση μάσκας από δεν θεωρείται πως προφυλάσει και αποθαρύνεται ως πρακτική στον γενικό πλυθησμό (ίδε σχετικά). Τα πράγματα ίσως είναι διαφορετικά όσον αφορά σε υγειονομικές δομές.

Οι εργαζόμενοι στα νοσοσκομεία φορούν μάσκα όταν έρχονται σε επαφή με συμπτωματικούς ασθενείς στα πλαίσια του λεγόμενου PPE (Personal Protective Equipment). Σε πρόσφατη δημοσίευση στο N Engl J Med παρατίθενται επιχειρήματα για την πιθανότητα μείωσης της μετάδοσης του ιού από τη γενικευμένη χρήση (απλής χειρουργικής) μάσκας του προσωπικού σε όλους τους χώρους του νοσοκομείου καθ’ όλη τη διάρκεια της βάρδιας τους.

Συγκεκριμένα αναφέρεται η μείωση της μετάδοσης του ιού από ήδη προσβεβλημένο προσωπικό, με ελαφρά συμπτωματολογία, τόσο σε ασθενείς όσο και σε συναδέλφους. Αναγνωρίζεται πως η πιθανότητα αυτή εξερτάται κατά πολύ από την διάχυση του ιού στην κοινότητα, όπως επίσης πως μπορεί τελικώς να λειτουργήσει αρνητικά, αν ατονήσουν όλα τα πρωτεύοντα μέτρα προστασίας (απόσταση και συχνό πλύσιμο χεριών, καθώς και απολύμανση επιφανειών).

Είναι χαρακτηριστικό πως ένα από τα επιχειρήματα υπέρ της γενικευμένης χρήσης μάσκας είναι και η ψυχολογική ανάγκη του προσωπικού, ακόμα και αν δεν υφίστανται πειστικά δεδομένα, πως όντως προστατεύει.

 

 

Φαίνεται πως η βασική οδός μεταφοράς του κορωνοιού είναι η ανθρώπινη επαφή, με την απολύμανση των επιφανειών να παίζει σημαντικό ρόλο κυρίως σε ενδονοσοκομειακό περιβάλλον.

Αυτό είναι το βασικό συμπέρασμα, ανάμεσα σε αρκετά ακόμα, αυτής της συνέντευξης των εκδοτών του N Engl J Med E. Rubin και L. Baden, την οποία μπορείτε να ακούσετε εδώ.

Έναυσμα για τη συνέντευξη αποτέλεσε σχετική δημοσίευση, που αφορά στην αντοχή του COVID19 σε διαφορετικές επιφάνειες.

Η θνητότητα του COVID19 είναι δύσκολο να υπολογιστεί, επειδή δεν γνωρίζουμε τον παρανομαστή του κλάσματος, δηλαδή το σύνολο των προσβεβλημένων ατόμων στον πληθυσμό. Σε πρόσφατη δημοσίευση στο Lancet αναλύεται η θνητότητα ως ποσοστό των διαγνωσθεντων με τη νόσο ασθενών (case fatality ratio), που έχει ιδιαίτερη αξία στην αντιμετώπιση της πανδημίας.

Η συνολική θνητότητα στους νοσούντες υπολογίζεται σε 1,38%, πολύ χαμηλότερη από αυτή του SARS (14-15%), αλλά και πολύ υψηλότερη από αυτήν της γρίπης. Είναι χαρακτηριστικό πως σε παιδιά, εφήβους και νεαρούς ενήλικες δεν διαφέρει ουσιωδώς από την κοινή γρίπη, με πολύ χαμηλά ποσοστά θανάτων, μικρότερα του 0,1%. Στην ηλικιακή ομάδα 40-44 ανέρχεται στο 0,3%, στα 50-54 στο 1,3%, ενώ στα 70-74 έτη αγγίζει το 8,6% και στους νοσούντες άνω των 80 ετών φτάνει το 13,4%.

Η εμπλοκή  του καρδιολόγου στην αντιμετώπιση ασθενών κατά την διάρκεια της πανδημίας του κορωνοιού κρίνεται ιδιαίτερα σημαντική για μια σειρά από λόγους. Κατ αρχήν ο COVID19 επιδρά άμεσα στο μυοκαρδιο. Όπως αναφέρεται στο πρώτο εκτενές άρθρο ανασκόπησης,  που δημοσιεύθηκε στο JACC, καταγράφεται προσβολή του μυοκαρδίου σε 7-17% των ασθενών (22% σε όσους καταλήγουν σε ΜΕΘ). Εξάλλου προϋπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσος προδιαθέτει σε βαρεία νόσο και επιπλέκει την αντιμετώπιση των ασθενών, ενώ η αντιμετώπιση αμιγώς καρδιολογικών ασθενών με οξύ πρόβλημα περιπλέκεται λόγω των αναγκών μείωσης της διασποράς του κορωνοιού. Τέλος οι θεραπείες που δοκιμάζονται για την αντιμετώπιση ασθενών με κορωνοιό (όπως η χλωροκίνη/υδροχλωροκίνη) μπορεί να εμφανίσουν παρενέργειες, που αφορούν στην καρδιά.

Ο κορονοϊός 2019–nCoV αποτελεί ένα καινούργιο στέλεχος κοροναϊού, που ανήκει

στην οικογένεια ιών που προκαλούν, μεταξύ άλλων, οξύ αναπνευστικό σύνδρομο
(SARS-nCoV). Έχει μεγάλο χρόνο επώασης (έως 14 ημέρες), υψηλή μεταδοτικότητα
(Ro 2-3) και μεγαλύτερη θνητότητα από τον ιό της γρίπης που αυξάνεται περαιτέρω σε
ορισμένες ευπαθείς ομάδες πληθυσμού όπως οι ηλικιωμένοι, οι ασθενείς με χρόνιες
παθήσεις και οι ανοσοκατασταλμένοι. Μεταδίδεται κυρίως μέσω σταγονιδίων από το
σίελο ή τη ρινική κοιλότητα με αποτέλεσμα η παρατεταμένη στενή επαφή (<1-2μέτρα),
όπως συμβαίνει συνήθως κατά την ηχωκαρδιογραφική εξέταση, να αυξάνει την
πιθανότητα μετάδοσης τόσο στον διενεργούντα τη μελέτη όσο και στον ασθενή. Οι
προσβεβλημένοι ασθενείς είναι δυνατόν να αναπτύξουν καρδιακή συμπτωματολογία
με δύσπνοια, θωρακικό άλγος, αίσθημα παλμών (αρρυθμίες) λόγω επιδείνωσης /
απορρύθμισης γνωστής καρδιακής πάθησης ή προκαλούμενης μυοκαρδιακής βλάβης,
συνήθως με τη μορφή μυοκαρδίτιδας και πιο σπάνια με τη μορφή οξέος στεφανιαίου
συνδρόμου. Τα ανωτέρω αυξάνουν την πιθανότητα πρόσκλησης για καρδιολογική
εκτίμηση των ασθενών αυτών και επακόλουθη διενέργεια ηχωκαρδιογραφικής
εξέτασης.
Οι ηχωκαρδιολόγοι (ειδικοί – ειδικευόμενοι – εκπαιδευόμενοι) και οι νοσηλευτές του
ηχωκαρδιογραφικού εργαστηρίου στο δημόσιο και ιδιωτικό τομέα αλλά και οι
διενεργούντες την ηχωκαρδιογραφική μελέτη στην κλινική και τις μονάδες εντατικής
θεραπείας (ΜΕΘ – καρδιολόγοι, εντατικολόγοι, αναισθησιολόγοι) έχουν αυξημένο
κίνδυνο να προσβληθούν από τον ιό, ερχόμενοι σε επαφή με ασθενείς με διάγνωση ή
υποψία (μέχρις ότου γίνουν γνωστά τα αποτελέσματα) προσβολής από COVID-19.
Οι ακόλουθες οδηγίες που δίδονται από την Ομάδα Εργασίας Ηχωκαρδιολογίας και
βασίστηκαν κυρίως σε αντίστοιχες οδηγίες της Αμερικάνικης και Βρετανικής
Καρδιολογικής Εταιρείας και οδηγίες σχετικά με την αντισηψία σε ανάλογες περιπτώσεις,
έχουν ως στόχο:

Να εξασφαλίσουν τη διενέργεια της ηχωκαρδιογραφικής μελέτης σε εκείνους που
πραγματικά τη χρειάζονται εστιάζοντας στη σωστή διαχείριση της πάθησής τους
-Να προστατέψουν τους ιατρούς που διενεργούν την ηχωκαρδιογραφική εξέταση, τους
νοσηλευτές και τους ασθενείς από τη μετάδοση της λοίμωξης από COVID-19.
-Να εξασφαλίσουν τη σωστή χρήση, προστασία και αποστείρωση των μηχανημάτων τα
οποία θα χρησιμοποιηθούν για τη μελέτη.
Α. Ενδείξεις – Πότε πρέπει να διενεργείται ηχωκαρδιογράφημα (διαθωρακικό,
διοισοφάγειο)
Ηχωκαρδιογράφημα πρέπει να διενεργείται σύμφωνα με τα κριτήρια καταλληλότητας
της Ευρωπαϊκής και Αμερικάνικης Καρδιολογικής Εταιρείας, αποκλειστικά σε όσους
θα έχει επίδραση στην απόφαση για θεραπεία και κλινικό όφελος.
Α1. Ηχωκαρδιογράφημα στο εργαστήριο νοσοκομείου
– Αναβολή διενέργειας προγραμματισμένων μελετών και επαναπρογραμματισμός
τους με την παρέλευση της επείγουσας κατάστασης
– Εστίαση στις επείγουσες μελέτες από το τμήμα επειγόντων περιστατικών, στις
μελέτες των νοσηλευόμενων της καρδιολογικής κλινικής και στις μελέτες των
άλλων κλινικών με σαφή υποψία καρδιολογικής παθολογίας που επηρεάζει και
θέτει σε κίνδυνο την κλινική κατάσταση του ασθενή και πρέπει να αντιμετωπιστεί.
– Έλεγχοςιστορικού – κλινικοεργαστηριακής εικόνας του ασθενή πριν τη διενέργεια
της μελέτης για πιθανή ανάδειξη υποψίας ύπαρξης της νόσου (πυρετός, βήχας,
δύσπνοια, ιστορικό επαφής τις προηγούμενες 2 εβδομάδες με άτομο που νόσησε)
– Λήψη των κατάλληλων μέτρων προστασίας, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις ύποπτων
κρουσμάτων και κατά τη διενέργεια διοισοφάγειας μελέτης
Α2. Ηχωκαρδιογράφημα στην κλινική ή τη ΜΕΘ όπου νοσηλεύονται ασθενείς με γνωστό
ή ύποπτο COVID-19
– Ηχωκαρδιογραφική μελέτη με αυστηρά κλινικά κριτήρια σε ασθενείς που υπάρχει
πιθανή καρδιακή παθολογία, έχει προηγηθεί καρδιολογική εξέταση,
ηλεκτροκαρδιογράφημα και υπάρχουν ενδείξεις ότι η ηχωκαρδιογραφική εξέταση
θα βοηθήσει στη διαφοροδιάγνωση της κατάστασης και την απόφαση για
θεραπεία.
– Επαναλαμβανόμενες ηχωκαρδιογραφικές μελέτες προτείνονται μόνο σε
περιπτώσεις μεταβολής της κλινικής κατάστασης του ασθενή όπου υπάρχει
δυσκολία διαφοροδιάγνωσης και σαφής υποψία καρδιολογικής συμμετοχής
– Σε περίπτωση επιβάρυνσης της κατάστασης και μειωμένης διαθεσιμότητας
προσωπικού ή/και εξοπλισμού, λήψη απόφασης από τον υπεύθυνο την μονάδας /κλινικής για την προτεραιότητα που θα δοθεί στη διενέργεια της μελέτης, με βάση
την κλινική αξιολόγηση του κάθε ασθενή
– Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στη διενέργεια του διοισοφάγειου
ηχωκαρδιογραφήματος κατά το οποίο μπορεί να προκληθεί αερογενής μετάδοση
αυξημένου ιικού φορτίου ακόμα και σε διασωληνωμένους ασθενείς λόγω βλάβης
του προστατευτικoύ τμήματος του αεραγωγού του ενδοτραχειακού σωλήνα κατά
τη διάρκεια της διασωλήνωσης με το οισοφαγο(γαστρο)-σκόπιο.
– Διενέργεια διοισοφάγειου ηχωκαρδιογραφήματος συστήνεται μόνο στις
περιπτώσεις όπου υπάρχει σαφής κλινική ένδειξη και κατεύθυνση της θεραπείας
από αυτό (πχ περιπτώσεις λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, ανάταξης αρρυθμίας,
πιθανός διαχωρισμός) και δεν μπορεί να αντικατασταθεί από άλλες τεχνικές (πχ
διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα, αξονική τομογραφία)
Α3. Ηχωκαρδιογράφημα στο Ιδιωτικό Ιατρείο
– Ενθάρρυνση της μεταφοράς των ηχωκαρδιογραφικών μελετών που αφορούν
χρόνιες καρδιακές παθήσεις (επανεκτιμήσεων) στην περίοδο μετά την κρίση
– Έλεγχος ιστορικού – κλινικοεργαστηριακής εικόνας του ασθενή πριν τη διενέργεια
της μελέτης για πιθανή ανάδειξη υποψίας ύπαρξης της νόσου (πυρετός, βήχας,
δύσπνοια, ιστορικό επαφής τις προηγούμενες 2 εβδομάδες με άτομο που νόσησε)
– Λήψη των κατάλληλων μέτρων προστασίας, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις ύποπτων
κρουσμάτων και κατά τη διενέργεια διοισοφάγειας μελέτης
– Περιορισμός των συνοδών του εξεταζόμενου, εφόσον αυτοί είναι απαραίτητοι,
στον ελάχιστο δυνατό και αποφυγή συνωστισμού στο χώρο αναμονής με τήρηση
των αποστάσεων, όπως ορίζεται.
Β. Πού πρέπει να διενεργείται το ηχωκαρδιογράφημα
– Η φορητότητα των ηχωκαρδιογραφικών συσκευών δίνει πλεονέκτημα στην
απεικόνιση των ασθενών και η ηχωκαρδιογραφική απεικόνιση αναμένεται να
προτιμάται έναντι άλλων τεχνικών και να αυξηθεί η χρήση της
– Συστήνεται ισχυρά η διενέργεια ηχωκαρδιογραφήματος στην κλινική ή τη ΜΕΘ
όπου νοσηλεύονται ασθενείς με γνωστό ή ύποπτο COVID-19 και όχι μεταφορά
αυτών στο εργαστήριο και πιθανότητα διασποράς της νόσου.
– Συστήνεται, εφόσον είναι εφικτή, η παραμονή μόνιμα ενός μηχανήματος
υπερήχων καρδιάς, κατά προτίμηση φορητού, στην κλινική / ΜΕΘ όπου
νοσηλεύονται οι ασθενείς και η μεταφορά του εντός και μεταξύ αυτών.
– Σε περίπτωση μεταφοράς στο εργαστήριο υπερήχων καρδιάς νοσηλευόμενου
ασθενή με COVID-19 ή εκτίμηση εξωτερικού ασθενή με υποψία φορείας της
νόσου συστήνεται η ύπαρξη (εφόσον είναι εφικτό) ενός αποκλειστικού θαλάμου με σταθερό μηχάνημα υπερήχων από το εργαστήριο στον οποίο θα διενεργούνται
αυτού του είδους οι εξετάσεις.
Γ. Τρόπος διενέργειας του ηχωκαρδιογραφήματος
– Η διενέργεια διαθωρακικής μελέτης μπορεί να ακολουθεί το πρωτόκολλο της
πλήρους ή εστιασμένης μελέτης ανάλογα με την ένδειξη και τον ιατρό
(καρδιολόγο, εντατικολόγο ή αναισθησιολόγο) που τη διενεργεί.
– Η διαθωρακική μελέτη διενεργείται με σταθερό, φορητό (κατά προτίμηση) ή
ηχωκαρδιογραφικό μηχάνημα χειρός (handheld) σε περίπτωση εστιασμένης
μελέτης, κάτω από αυστηρές συνθήκες αντισηψίας.
– Η ηχωκαρδιογραφική μελέτη πρέπει να διενεργείται ή/και να εκτιμάται από ειδικό
καρδιολόγο.
Δ. Ασφάλεια
Δ1. Προσωπικό / Εξεταζόμενοι
– Η μελέτη πρέπει να διενεργείται με βάση αυστηρά κριτήρια ασφάλειας για το
προσωπικό και πρόληψης διασποράς της νόσου
– Η προφύλαξη που λαμβάνει ο διενεργών τη μελέτη εξαρτάται από αν δεν υπάρχει
υποψία ή υπάρχει υποψία / επιβεβαίωση ύπαρξης της νόσου
– Στην πρώτη περίπτωση συστήνεται το πλύσιμο των χεριών (χρήση αντισηπτικού)
πριν και μετά τη μελέτη καθώς και η χρήση γαντιών και απλής χειρουργικής
μάσκας
– Στη δεύτερη περίπτωση συστήνεται αυξημένη προφύλαξη με χρήση, επιπλέον των
ανωτέρω, ειδικής φόρμας, ειδικών μασκών προστασίας του αναπνευστικού και του
προσώπου / ματιών, κάλυμμα κεφαλής και κάλυμμα υποδημάτων
– Χρήση αντισηπτικού συστήνεται στην επιφάνεια του σώματος εξεταζόμενου, μη
διαγνωσμένου ασθενή, που έρχεται σε επαφή με μορφομετατροπέα ο οποίος έχει
χρησιμοποιηθεί σε ύποπτους ή διαγνωσμένους ασθενείς
Δ2. Μηχανήματα / Εξοπλισμός
– Η φροντίδα των μηχανημάτων είναι απαραίτητη για την αποφυγή διασποράς του
ιού.
– Συστήνεται η χρήση ειδικών καλυμμάτων μίας χρήσης για τον μορφομετατροπέα
(ή εναλλακτικά γάντι μιας χρήσης στο οποίο έχει τοποθετηθεί γέλη για την κεφαλή
του) και την κονσόλα, όπου αυτό είναι εφικτό
– Η χρήση ηλεκτροδίων καταγραφής της συχνότητας / ρυθμού μπορεί και να
αποφεύγεται σε περιπτώσεις που δεν είναι απαραίτητη για την ηχωκαρδιογραφική
εκτίμηση του ασθενή Η ηχωκαρδιογραφική συσκευή και ιδιαίτερα η κονσόλα, η οθόνη και ο
μορφομετατροπέας πρέπει να καθαρίζονται και απολυμαίνονται μετά την εξέταση,
ενόσω η συσκευή βρίσκεται ακόμα εντός του θαλάμου / κλινικής / μονάδας που
νοσηλεύονται οι ασθενείς. Ο COVID-19 φαίνεται πως είναι ευαίσθητος στα
περισσότερα διαλύματα αποστείρωσης που χρησιμοποιούνται ενδονοσοκομειακά.
– Συστήνεται προσοχή στον καθαρισμό της κεφαλής του μορφομετατροπέα καθώς
ορισμένα διαλύματα απολύμανσης μπορεί να επηρεάσουν τη λειτουργία του.
– Ο μορφομετατροπέας της διοισοφάγειας μελέτης πρέπει να καθαρίζεται /
απολυμαίνεται αρχικά και στη συνέχεια να μεταφέρεται με κάλυμμα στο δοχείο
με το ειδικό υγρό απολύμανσης
Βιβλιογραφία
1. Steeds RP, Garbi M, Cardim N, et al. EACVI appropriateness criteria for the use
of transthoracic echocardiography in adults: a report of literature and current
practice review. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18:1191-1204
2. Douglas PS, Garcia MJ, Haines DE, et al. ASE/AHA Appropriate Use Criteria for
Echocardiography J Am Coll Cardiol. 2011;57:1126-66
3. ASE Statement on Protection of Patients and Echocardiography Service Providers
During the 2019 Novel Coronavirus Outbreak
4. British Society of Echocardiography. Clinical guidance regarding provision of
echocardiography during the COVID-19 pandemic
5. OVID-19: Guidance for infection prevention and control in healthcare settings.
Version 1.0.
6. Driggin E, Madhavan M, Bikdeli B, et al. Cardiovascular Considerations for
Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the Coronavirus
Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. JACC 2020, in press
7. 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography, JASE, March 2011
Επιμέλεια: Κωνσταντίνος Χ. Παπαδόπουλος
Πυρήνας της ΟΕΗ
Πρόεδρος: Κ.Χ. Παπαδόπουλος
Αντιπρόεδρος: Η. Καραμπίνος
Μέλη Πυρήνα: Α. Θεοδόσης Γεωργιλάς, Ν. Καδόγλου, Σ. Καραγιάννης, Σ. Λοΐζος,
Κ. Γ. Παπαδόπουλος,

123..
«
»