Ωφέλιμη η αγγειοπλαστική για στενώσεις εκτός της υπεύθυνης βλάβης σε ασθενείς με έμφραγμα
Τα αποτελέσματα της κλινικής μελέτης PRAMI αμφισβητούν την καθιερωμένη ιατρική πρακτική

Ασθενείς με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου ωφελούνται από την αγγειοπλαστική σε σημαντικές στενώσεις εκτός της υπεύθυνης βλάβης, επειδή μειώνεται η μετεμφραγματική στηθάγχη και η επίπτωση νέου εμφράγματος.

Αυτό είναι το συμπέρασμα της μελέτης PRAMI (PReventive Angioplasty in Myocardial Infarction), τα αποτελέσματα της οποίας παρουσιάστηκαν στο Συνέδριο της Ευρωπαικής Καρδιολογικής Εταιρείας και δημοσιεύτηκαν στο N Engl J Med.

Στα πλαίσια της PRAMI, ασθενείς με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (ST elevation MI), που αντιμετωπίστηκαν με πρωτογενή αγγειοπλαστική της υπεύθυνης βλάβης σε 5 κέντρα του Ην. Βασιλείου και παρουσίαζαν σημαντική (>50%) στένωση σε άλλο ή άλλα αγγεία, τυχαιοποιήθηκαν σε όσους έγινε διάνοιξη και στενώσεων εκτός της υπεύθυνης για το έμφραγμα (ομάδα προληπτικής αγγειοπλαστικής – “preventive angioplasty”, 234 ασθενείς) και σε όσους περιορίστηκαν στην διάνοιξη της υπεύθυνης μόνον στένωσης (“culprit lesion only”, 231 ασθενείς). Οι δύο ομάδες συγκρίθηκαν ως προς την επίπτωση καρδιακού θανάτου, μη θανατηφόρου εμφράγματος και εμμένουσας στηθάγχης (η άθροιση των οποίων αποτελούσε το πρωτογενές καταληκτικό σημείο της μελέτης).

Η μελέτη διεκόπη μετά από 23 μήνες κλινικής παρακολούθησης επειδή τα συμβάματα ήταν κατά 65% λιγότερα στην ομάδα της προληπτικής αγγειοπλαστικής: 21 συγκριτικά με 53 ασθενείς στην ομάδα της αγγειοπλαστικής στην υπεύθυνη (μόνον) στένωση (p<0,001).

Τα αποτελέσματα αμφισβητούν την καθιερωμένη πρακτική, σύμφωνα με την οποία η αγγειοπλαστική πέραν της υπεύθυνης βλάβης δεν ωφελεί, αποτελώντας αντένδειξη σύμφωνα με τις τρέχουσες οδηγίες σε Ευρώπη και Η.Π.Α., πρακτική όμως που βασίστηκε σε κλινικές μελέτες μικρότερες της PRAMI. Η δύναμη των συμπερασμάτων της PRAMI έγκειται στο γεγονός πως η προληπτική αγγειοπλαστική δεν μείωσε μόνον την εμμένουσα στηθάγχη, κάτι που θα μπορούσε να εξηγηθεί από το γεγονός πως η μελέτη δεν ήταν “τυφλή” (τόσο οι ασθενείς όσο και οι ιατροί γνώριζαν ποιοι ασθενείς είχαν σημαντικές στενώσεις που δεν αντιμετωπίστηκαν με επακόλουθο επηρεασμό τους στην ανίχνευση στηθάγχης). Διαπιστώθηκε όμως και στατιστικά σημαντική μείωση των εμφραγμάτων (Σχετικός Κίνδυνος: 0,32, 95% διαστήματα αξιοπιστίας: 0,13-0,75), καθώς και μείωση των καρδιακών θανάτων, η οποία οριακά δεν απέκτησε στατιστική σημαντικότητα (Σχεικός Κίνδυνος: 0,34, 95% διαστήματα αξιοπιστίας: 0,11-1,08).

Τα συμπεράσματα της PRAMΙ συνάδουν με την κοινή λογική. Γνωρίζοντας την αύξηση των συμβαμάτων σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο σε αντίθεση με την χρόνια σταθερή στηθάγχη, είναι αναμενόμενο το όφελος από την διάνοιξη σημαντικών στενώσεων στους ιδιαίτερα ευάλωτους αυτούς ασθενείς. Οπως εύστοχα αναφέρεται στο editorial, που συνοδεύει την μελέτη: δεν υπάρχουν στενώσεις που μπορούν να θεωρούνται αθώες στα πλαίσια ενός οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου.