Από τους “Ρυθμούς της Καρδιάς”, τεύχος Μαρτίου 2022
Την ώρα που γράφονται αυτές οι γραμμές δεν μπορεί κανείς να είναι σίγουρος πως η πανδημία αποτελεί παρελθόν. Όσο κυκλοφορεί ο ιός, υπάρχει πάντα το ενδεχόμενο μεταλλαγής του σε μια πιο επιθετική μορφή ή μια μορφή που δεν επηρεάζεται καθόλου από τα υπάρχοντα εμβόλια, ανοίγοντας ένα νέο κύκλο μετάδοσης.
Επιλέγοντας το αισιόδοξο σενάριο, το τεύχος των Ρυθμών θα φτάσει στα χέρια σας εν μέσω εκτιμήσεων πως ολοκληρώνεται ο κύκλος της πανδημίας του Covid19. Πόσο ίδια ή διαφορετική θα είναι η καθημερινότητα μας όταν η πανδημία θα αποτελεί ανάμνηση; Τι μάθαμε, αν μάθαμε κάτι, στη διάρκεια της, πόσο αλλάξαμε και, τέλος, θα κάναμε κάτι διαφορετικό εφεξής;
Ουδέν κακόν αμιγές καλού…
Η χώρα μας ωφελήθηκε από τις εντυπώσεις που άφησε στη διαχείριση της πανδημίας, ιδιαίτερα κατά το πρώτο στάδιο, όταν δεν υπήρχε ομοφωνία στους τρόπους αντίδρασης κράτους και κοινωνίας. Η Ελλάδα υιοθέτησε πρωτόγνωρα μέτρα, όπως το καθολικό «lock down», νωρίτερα από άλλες χώρες και σε μια περίοδο, που πολλές φωνές θεωρούσαν τον Covid19 επικίνδυνο όσο και η γρίπη. Η απόφαση υπαγορεύθηκε, σε μεγάλο βαθμό, από τις πανθομολογούμενες αδυναμίες του Ε.Σ.Υ. στην αντιμετώπιση ενός κύματος νοσηλευόμενων, αντίστοιχου με αυτά που γονάτισαν περιοχές και χώρες με πολύ πιο προηγμένα συστήματα υγείας. Σε κάθε περίπτωση πάντως η πασιφανής επιτυχία της αντιμετώπισης της πρώτης φάσης από μια μικρή χώρα, συγκρίθηκε αναπόφευκτα με τοποθετήσεις ηγετών μεγάλων χωρών, όπως επί παραδείγματι του Ντόναλντ Τράμπ στις Η.Π.Α. και ανέδειξε την ελληνική κυβέρνηση ως σώφρονα σε αντίθεση με προσεγγίσεις που αποδείχθηκαν εξωπραγματικές και επικίνδυνες. Η ταυτόχρονη επιδίωξη κολοσσών της ενημέρωσης, όπως το αμερικανικό CNN, να αναδείξουν την ανεπάρκεια του τότε προέδρου των Η.Π.Α, χάρισε στον Έλληνα πρωθυπουργό πολλές συνεντεύξεις, στην διάρκεια των οποίων η Ελλάδα κατοχύρωσε την εικόνα μιας χώρας που αντιμετώπισε με αξιοθαύμαστο τρόπο μια υγειονομική κρίση, την ώρα που μεγάλες χώρες, όπως οι Η.Π.Α., δεν διαχειρίζονταν με τη δέουσα σοβαρότητα. Αυτές οι θετικές εντυπώσεις συνετέλεσαν στην πολύ μεγάλη εισροή τουριστών στη χώρα μας τα καλοκαίρια της πανδημίας, αλλά και στη μεταβολή της εικόνας μας στη διεθνή κοινή γνώμη, που πλέον μας ακολουθεί. Μετά από πολύ καιρό η Ελλάδα προβλήθηκε ως φορέας καλών ειδήσεων και όχι μέσα από εικόνες καταστροφής.
Κι ενώ οι ανεπάρκειες μας, που δεν είναι μόνο αριθμητικές, σε κλίνες μονάδων εντατικής θεραπείας δεν έγινε δυνατό να καλυφθούν κατά τη διάρκεια της πανδημίας, η υστέρηση μας στην ηλεκτρονική εποχή μεταμορφώθηκε σε πρωτοπορία. Οι ανάγκες που δημιούργησε ο περιορισμός των μετακινήσεων αξιοποιήθηκαν στο έπακρο χάρη στις συντονισμένες προσπάθειες κατάλληλων ανθρώπων, με πρώτο τον Υπουργό Ηλεκτρονικής Διακυβέρνησης, μεταμορφώνοντας τη χώρα από ουραγό σε πρωτοπόρο της νέας εποχής. Την ώρα που οι Έλληνες πολίτες επέλεγαν εναλλακτικές ημερομηνίες και κέντρα εμβολιασμού από το κινητό τους και ειδοποιούνταν σε αυτό με ηλεκτρονικό μήνυμα, πολίτες μεγάλων ευρωπαϊκών χωρών ενημερώνονταν ταχυδρομικώς πως έπρεπε να μεταφερθούν χιλιόμετρα μακριά από τον τόπο κατοικίας τους για να εμβολιαστούν. Η μεταμόρφωση της χώρας όσον αφορά στη διεκπεραίωση πλήθους συναλλαγών σε δημόσιο και ιδιωτικό τομέα μέσω του διαδικτύου αποτελεί πλέον πολύτιμη παρακαταθήκη με πολλαπλές ωφέλειες τόσο για την καθημερινότητα του πολίτη όσο και για την οικονομία. Θεωρείται άλλωστε σίγουρο πως η ψηφιοποίηση όλο και περισσότερων δραστηριοτήτων θα συνεχιστεί και μετά το τέλος της πανδημίας, καθιστώντας τη χώρα μας παράδειγμα προς μίμηση στον τομέα αυτό.
Αλλαγές συμπεριφορών που θα μας ακολουθούν
Οι μεταβολές στη καθημερινή μας συμπεριφορά πιθανότατα θα μας επηρεάσουν και στο μέλλον. Θυμάμαι πόσο συμφωνούσα με συνάδελφο και φίλο χειρουργό, ο οποίος απέτρεπε συζύγους και παιδιά να ασπάζονται κατά τις συναντήσεις μας τους χειμερινούς μήνες. Είχε απόλυτο δίκιο επεξηγώντας πως «υπάρχουν και ιώσεις», αλλά μάλλον θεωρείτο ο «περίεργος» της παρέας. Όχι πια! Το πιθανότερο είναι πως θα προσέχουμε πολύ περισσότερο τους τρόπους μετάδοσης των κάθε λογής ιώσεων εφεξής και κάποιοι ευάλωτοι συμπολίτες μας θα μπορούν να φορούν και μάσκα προστασίας σε κλειστούς ή πολυσύχναστους χώρους, χωρίς να αποτελούν αξιοπερίεργο θέαμα.
Η ευκολία της ηλεκτρονικής παραγγελίας για πλείστα αγαθά θα παραμείνει. Έτσι κι αλλιώς η πορεία των πραγμάτων εκεί οδηγούσε, αλλά αναντίρρητα η προσαρμογή όλων μας στη μακρόχρονη πανδημία επιτάχυνε τις σχετικές εξελίξεις. Η επιτάχυνση της προσαρμογής μας στη νέα εποχή αφορά τόσο άτομα, επαγγελματίες όσο και τις επιχειρήσεις. Η πολιτική ηγεσία οφείλει να συντονίσει τη μετάβαση, αυξάνοντας τα δίκτυα επικοινωνίας και συνδράμοντας παράγοντες της οικονομίας, που επιχειρούν το πέρασμα στη νέα εποχή, καθώς και απορροφώντας κατά το δυνατό αρνητικές επιπτώσεις, όπως εκτεταμένες απώλειες σχετικών θέσεων εργασίας. Όλα τα παραπάνω απασχολούν το δημόσιο διάλογο εδώ και καιρό, αλλά η επιτάχυνση των διαδικασιών εν μέσω πανδημίας τα κατέστησε πολύ πιο εμφανή.
Αλλαγές πολιτικών που θα χρειασθούν
Αναφέραμε ήδη πως δεν έγινε δυνατό να καλύψουμε τις ελλείψεις του Ε.Σ.Υ. σε κλίνες εντατικής θεραπείας κατά τη διάρκεια της πανδημίας. Η σχετική αδυναμία σε συνδυασμό με τον πλέον γερασμένο πληθυσμό στη χώρα συγκριτικά με άλλες ευρωπαϊκές, καθώς και το χαμηλό ποσοστό εμβολιασθέντων οδήγησε σε αυξημένα ποσοστά απωλειών από Covid19. Η πανδημία ανέδειξε την ανάγκη να αυξήσουμε τις κλίνες σε μονάδες εντατικής θεραπείας, κάτι που προϋποθέτει όχι μόνο σχετικούς χώρους και μηχανήματα, αλλά και επαρκώς εκπαιδευμένο νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό που θα τις στελεχώσει. Για το τελευταίο χρειάζονται μεσοπρόθεσμος και μακροπρόθεσμος σχεδιασμός και συνεπάγεται οικονομικό κόστος που πρέπει να αναληφθεί. Αποτελεί όμως κοινό τόπο πως η χώρα μας χρειάζεται να προσεγγίσει τον ευρωπαϊκό μέσο όρο κλινών, αφού υπό κανονικές συνθήκες αυτές δεν επαρκούν τους χειμερινούς μήνες εξαιτίας της γρίπης. Υπήρξαν μάλιστα και απόψεις που συστήνουν σε χώρες με ανεπτυγμένα συστήματα υγείας να αυξήσουν περισσότερο τις κλίνες εντατικής θεραπείας, δημιουργώντας δηλαδή πλεονάζουσες κλίνες που θα χρησιμοποιηθούν σε μια ενδεχόμενη πανδημία στο μέλλον. Η μεταφορά που χρησιμοποιήθηκε από τον κομιστή της πρότασης, καθηγητή του LSE Ηλία Μόσιαλο, ήταν οι πολεμικές δαπάνες, όπου δαπανώνται τεράστια ποσά για αντιμετώπιση κρίσεων εάν και εφόσον χρειαστεί, προτείνοντας αντίστοιχη αλλά ελάχιστη συγκριτικά, δαπάνη για τη δημιουργία υπεράριθμων κλινών σε μονάδες εντατικής θεραπείας, που θα χρησιμεύσουν σε περίπτωση μελλοντικής πανδημίας.
Η εμπειρία μας με τον Covid19 επιβεβαίωσε τον αναντικατάστατο ρόλο του κράτους στην αντιμετώπιση μειζόνων υγειονομικών κρίσεων τόσο σε χώρες με καθ’ υπεροχή κρατικές δομές υγείας, όπως οι ευρωπαϊκές, όσο και σε χώρες όπως οι Η.Π.Α. με τον ιδιωτικό τομέα να συντονίζεται από τις κρατικές υπηρεσίες. Ανέδειξε επίσης την ανάγκη δημιουργίας υποδομών βασικής περίθαλψης σε χώρες του αναπτυσσόμενου κόσμου, όπου οι δυνατότητες για επιτυχημένα προγράμματα εμβολιασμού είναι περιορισμένες και περιορίζονται ακόμη περισσότερο από τη σχετική οικονομική επιβάρυνση για την προμήθεια των εμβολίων. Η παραμονή μεγάλου μέρους του παγκόσμιου πληθυσμού χωρίς υγειονομική κάλυψη στον ενοποιημένο κόσμο μας μετατρέπει κάθε ιό σε μόνιμη απειλή, αφού τυχόν παραλλαγή του σε μια χώρα της Αφρικής, λόγου χάρη, εκκινεί ένα νέο κύκλο πανδημίας. Αναδεικνύεται λοιπόν η ανάγκη περαιτέρω ισχυροποίησης και οικονομικής ενίσχυσης των σχετικών διεθνών οργανισμών, ώστε να δύναται να αντιμετωπιστούν έγκαιρα και αποτελεσματικά κάθε μελλοντική πανδημία σε οιαδήποτε γωνιά της υφηλίου.
μήνυμα, πολίτες μεγάλων ευρωπαϊκών χωρών ενημερώνονταν ταχυδρομικώς πως έπρεπε να μεταφερθούν χιλιόμετρα μακριά από τον τόπο κατοικίας τους για να εμβολιαστούν. Η μεταμόρφωση της χώρας όσον αφορά στη διεκπεραίωση πλήθους συναλλαγών σε δημόσιο και ιδιωτικό τομέα μέσω του διαδικτύου αποτελεί πλέον πολύτιμη παρακαταθήκη με πολλαπλές ωφέλειες για εμάς τους πολίτες και την οικονομία. Θεωρείται άλλωστε σίγουρο πως η ψηφιοποίηση όλο και περισσότερων δραστηριοτήτων θα συνεχιστεί και μετά το τέλος της πανδημίας, καθιστώντας τη χώρα μας παράδειγμα προς μίμηση στον τομέα αυτό.
Αλλαγές συμπεριφορών που θα μας ακολουθούν
Οι μεταβολές στη καθημερινή μας συμπεριφορά πιθανότατα θα μας επηρεάσουν και στο μέλλον. Θυμάμαι πόσο συμφωνούσα με συνάδελφο και φίλο χειρουργό, ο οποίος απέτρεπε συζύγους και παιδιά να ασπάζονται κατά τις συναντήσεις μας τους χειμερινούς μήνες. Είχε απόλυτο δίκιο επεξηγώντας πως «υπάρχουν και ιώσεις», αλλά μάλλον θεωρείτο ο «περίεργος» της παρέας. Όχι πια! Το πιθανότερο είναι πως θα προσέχουμε πολύ περισσότερο τους τρόπους μετάδοσης των κάθε λογής ιώσεων εφεξής και κάποιοι ευάλωτοι συμπολίτες μας θα μπορούν να φορούν και μάσκα προστασίας σε κλειστούς ή πολυσύχναστους χώρους, χωρίς να αποτελούν αξιοπερίεργο θέαμα.
Η ευκολία της ηλεκτρονικής παραγγελίας για πλείστα αγαθά θα παραμείνει. Έτσι κι αλλιώς η πορεία των πραγμάτων εκεί οδηγούσε, αλλά αναντίρρητα η προσαρμογή όλων μας στη μακρόχρονη πανδημία επιτάχυνε τις σχετικές εξελίξεις. Η επιτάχυνση της προσαρμογής μας στη νέα εποχή αφορά τόσο άτομα, επαγγελματίες όσο και τις επιχειρήσεις. Η πολιτική ηγεσία οφείλει να συντονίσει τη μετάβαση, αυξάνοντας τα δίκτυα επικοινωνίας και συνδράμοντας παράγοντες της οικονομίας, που επιχειρούν το πέρασμα στη νέα εποχή, καθώς και απορροφώντας κατά το δυνατό αρνητικές επιπτώσεις, όπως εκτεταμένες απώλειες σχετικών θέσεων εργασίας. Όλα τα παραπάνω απασχολούν το δημόσιο διάλογο εδώ και καιρό, αλλά η επιτάχυνση των διαδικασιών εν μέσω πανδημίας τα κατέστησε πολύ πιο εμφανή.
Αλλαγές πολιτικών που θα χρειασθούν
Αναφέραμε ήδη πως δεν έγινε δυνατό να καλύψουμε τις ελλείψεις του Ε.Σ.Υ. σε κλίνες εντατικής θεραπείας κατά τη διάρκεια της πανδημίας. Η σχετική αδυναμία σε συνδυασμό με τον πλέον γερασμένο πληθυσμό στη χώρα συγκριτικά με άλλες ευρωπαϊκές, καθώς και η παραμονή ικανού αριθμού ανεμβολίαστων συμπολιτών μας οδήγησε σε αυξημένα ποσοστά απωλειών από Covid19. Η πανδημία ανέδειξε την ανάγκη να αυξήσουμε τις κλίνες σε μονάδες εντατικής θεραπείας, κάτι που προϋποθέτει όχι μόνο σχετικούς χώρους και μηχανήματα, αλλά και επαρκώς εκπαιδευμένο νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό που θα τις στελεχώσει. Το τελευταίο χρειάζεται μεσοπρόθεσμο και μακροπρόθεσμο σχεδιασμό και συνεπάγεται οικονομικό κόστος που πρέπει να αναληφθεί. Αποτελεί όμως κοινό τόπο πως η χώρα μας χρειάζεται να προσεγγίσει τον ευρωπαϊκό μέσο όρο κλινών, αφού σε συνήθεις συνθήκες αυτές δεν επαρκούν τους χειμερινούς μήνες εξαιτίας της γρίπης. Υπήρξαν μάλιστα και απόψεις που συστήνουν σε χώρες με ανεπτυγμένα συστήματα υγείας να αυξήσουν έτι περαιτέρω τις κλίνες εντατικής θεραπείας, δημιουργώντας δηλαδή κλίνες που δεν χρειάζονται σε συνήθεις συνθήκες, ώστε να μπορεί να αντιμετωπιστεί μια ενδεχόμενη πανδημία στο μέλλον. Η μεταφορά που χρησιμοποιήθηκε από τον κομιστή της πρότασης, καθηγητή του LSE Η. Μόσιαλο, ήταν οι πολεμικές δαπάνες, όπου δαπανώνται τεράστια ποσά για αντιμετώπιση κρίσεων όταν και αν χρειαστεί, προτείνοντας αντίστοιχη αλλά ελάχιστη συγκριτικά, δαπάνη για τη δημιουργία υπεράριθμων κλινών σε μονάδες εντατικής θεραπείας, που θα χρησιμεύσουν σε περίπτωση μελλοντικής πανδημίας.
Η εμπειρία μας με τον Covid19 επιβεβαίωσε τον αναντικατάστατο ρόλο του κράτους στην αντιμετώπιση μειζόνων υγειονομικών κρίσεων τόσο σε χώρες με καθ’ υπεροχή κρατικές δομές υγείας, όπως οι ευρωπαϊκές, όσο και σε χώρες όπως οι Η.Π.Α. με τον ιδιωτικό τομέα να συντονίζεται από τις κρατικές υπηρεσίες. Ανέδειξε επίσης την ανάγκη δημιουργίας υποδομών βασικής περίθαλψης σε χώρες του αναπτυσσόμενου κόσμου, όπου οι δυνατότητες για επιτυχημένα προγράμματα εμβολιασμού είναι περιορισμένες και περιορίζονται έτι περαιτέρω από τη σχετική οικονομική επιβάρυνση για την προμήθεια των εμβολίων. Η παραμονή μεγάλου μέρους του παγκόσμιου πληθυσμού χωρίς υγειονομική κάλυψη στον ενοποιημένο κόσμο μας μετατρέπει κάθε ιό σε μόνιμη απειλή, αφού τυχόν παραλλαγή του σε χώρα της Αφρικής, πχ, εύκολα μεταδίδεται παντού, εκκινώντας ένα νέο κύκλο πανδημίας. Αναδεικνύεται λοιπόν η ανάγκη περαιτέρω ισχυροποίησης και οικονομικής ενίσχυσης των σχετικών διεθνών οργανισμών, ώστε να δύνανται να αντιμετωπίσουν έγκαιρα και αποτελεσματικά κάθε μελλοντική πανδημία σε οιαδήποτε γωνιά της υφηλίου.
Σε μια post hoc ανάλυση ασθενών με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (με ή χωρίς ανάσπαση του ST) από τη μελέτη ISAR-REACT 5, που δημοσιεύεται στο τελευταίο τεύχος του N Engl J Med ασθενείς που έλαβαν πρασουγρέλη είχαν λιγότερα συμβάματα συγκριτικά με όσους έλαβαν τικαγρελόρη σε παρακολούθηση ενός έτους.
Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο (θάνατος, έμφραγμα, εγκεφαλικό επεισόδιο) συνέβη σε 184 από τους 2012 ασθενείς που έλαβαν τικαγρελόρη (9.3%) και σε 137 από τους 2006 που έλαβαν πρασουγρέλη (6.9%) με στατιστική σημαντικότητα υπέρ της δεύτερης (hazard ratio: 1,36 με 95% confidence interval: 1,09-1,70, p=0,006). Αναλυτικά οι σχετικές επιπτώσεις ήταν 4,5% προς 3,7% όσον αφορά θάνατο, 4,8% προς 3,0% έμφραγμα και 1,1% προς 1,0% για εγκεφαλικό επεισόδιο σε ασθενείς με τικαγρελόρη συγκριτικά με πρασουγρέλη. Οι μείζονες αιμορραγίες ήταν λιγότερες με πρασουγρέλη χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά: 4,8% συγκριτικά με 5,4% στην ομάδα της τικαγρελόρης (hazard ratio: 1,12; 95% CI:0,83-1,51, p=0,46).
Στατιστικά σημαντική διαφορά δεν παρουσιάστηκε επίσης στις περιπτώσεις θρόμβωσης του stent, παρόλο που κατεγράφησαν περισσότερες περιπτώσεις σε ασθενείς υπό τικαγρελόρη: η σίγουρη (Definite stent thrombosis) σε 1,1% των ασθενών συγκριτικά με 0,6% σε ασθενείς υπό πρασουγρέλη.
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΟ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΠΑΝΔΗΜΙΑΣ COVID-19
Η πανδημία του SARS-CoV-2 έχει επηρεάσει ιδιαίτερα τα Εθνικά Συστήματα Υγείας των εμπλεκομένων χωρών μεταξύ των οποίων και της Ελλάδας, ενώ ταυτόχρονα θέτει αναμενόμενες προκλήσεις στην πρακτική των Αιμοδυναμικών Εργαστηρίων. Οι επιπτώσεις αυτές απαιτούν τροποποίηση της κλασικής καθημερινής αντιμετώπισης τόσο των ασθενών με καρδιακή νόσο χωρίς λοίμωξη όσο και των ασθενών με ύποπτη ή πιθανή λοίμωξη SARS-CoV-2 και των ασθενών με λοίμωξη από SARS-CoV-2 που είτε έχουν καρδιαγγειακό σύμβαμα είτε παρουσιάζονται με καρδιαγγειακές επιπτώσεις της λοίμωξης. Η κατάσταση η οποία αντιμετωπίζουμε είναι δυναμική και είναι γεγονός ότι τα επιστημονικά στοιχεία που έχουμε είναι περιορισμένα1. Ο σκοπός της πρωτοβουλίας της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας και της Ομάδας Εργασίας Αιμοδυναμικής και Επεμβατικής Καρδιολογίας είναι η συζήτηση και η λήψη θέσης για ζητήματα τα οποία αντιμετωπίζουν τα Αιμοδυναμικά Εργαστήρια και το προσωπικό τους κατά τη διάρκεια της ιδιαίτερης αυτής φάσης έτσι ώστε να εξασφαλιστούν:
• Παροχή ικανοποιητικής ιατρικής φροντίδας για τα ΟΣΣ
• Ταχεία διακίνηση ασθενών (ώστε να μην γίνεται χρήση πόρων εις βάρος της αντιμετώπισης της επιδημίας)
• Προστασία του προσωπικού και περιορισμός της μετάδοσης του ιού
• Αποφυγή διακοπής λειτουργίας των Αιμοδυναμικών Εργαστηρίων για λόγους απολύμανσης δεδομένου ότι τα εργαστήρια δεν διαθέτουν αερισμό αρνητικής πίεσης.
ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΙΑ ΤΟ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
Στις παρούσες συνθήκες και προκειμένου να διασφαλιστούν νοσοκομειακές κλίνες όσο και η ασφάλεια του υγειονομικού προσωπικού , προγραμματισμένες παρεμβάσεις στο Αιμοδυναμικό σε ασθενείς με σημαντικές συννοσηρότητες ή στους οποίους η αναμενόμενη παραμονή ενδονοσοκομειακά ξεπερνά τις 1 ή 2 ημέρες ή εφόσον αναμένεται ότι θα χρειαστούν νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας /Εμφραγμάτων θα πρέπει να αναστέλλονται.
Η διενέργεια προγραμματισμένων περιστατικών θα πρέπει να υπόκεινται σε αυστηρή κλινική εκτίμηση προκειμένου να αποφευχθούν ανεπιθύμητες επιπτώσεις από την αναβολή τους. Επεμβάσεις οι οποίες αποθαρρύνονται αποτελούν: α) Στεφανιογραφία/ Aγγειοπλαστική σε Σταθερή Ισχαιμική Καρδιακή Νόσο β) αγγειακές επεμβάσεις λαγονομηριαίων αγγείων σε διαλείπουσα χωλότητα γ) συγκλείσεις PFO . δ) TAVR ή διαδερμική παρέμβαση για άλλη δομική καρδιοπάθεια σε ασθενείς με σταθερή κλινική κατάσταση. Η απόφαση για οποιαδήποτε επέμβαση θα πρέπει να εξατομικεύεται σταθμίζοντας τον κίνδυνο της έκθεσης στον SARS-CoV-2 με τον κίνδυνο από την καθυστέρηση στη διάγνωση και στην αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου.
STEMI
ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΜΕΝΟ ΚΡΟΥΣΜΑ (παράρτημα)
• Ασθενείς με επιβεβαιωμένη διάγνωση λoίμωξης από SARS-CoV-2 , πνευμονία, υποστήριξη αναπνοής και STEMI συστήνεται η Πρωτογενής Αγγειοπλαστική εφ΄όσον πρόκειται για υψηλού κινδύνου ασθενείς, με εκτεταμένο πρόσθιο έμφραγμα, συνυπάρχουσες κακοήθεις αρρυθμίες ή απειλητική για την ζωή αιμοδυναμική αστάθεια2 , που δεν οφείλονται στο υποκείμενο νόσημα του ασθενούς κατά την κρίση του Επεμβατικού Καρδιολόγου και των θεραπόντων ιατρών του, συμπεριλαμβανομένου προσδόκιμου επιβίωσης και συννοσηροτήτων. Συντηρητική θεραπεία και διενέργεια στεφανιογραφίας/αγγειοπλαστικής μετά την αποθεραπεία τους ή επί απουσίας αντενδείξεων και εφ’όσον κρίνεται αναγκαίο και ασφαλές από τους θεράποντες ιατρούς, η θρομβόλυση είναι η θεραπεία εκλογής για τους ασθενείς που δεν εμπίπτουν στις παραπάνω προϋποθέσεις.
• Ασθενείς με επιβεβαιωμένη διάγνωση λόιμωξης από SARS-CoV-2 που δεν χρήζουν αναπνευστικής υποστήριξης και STEMI , εφ΄οσον πρόκειται για υψηλού κινδύνου ασθενείς, δηλαδή εκτεταμένο πρόσθιο έμφραγμα, συνυπάρχουσες κακοήθεις αρρυθμίες ή απειλητική για την ζωή αιμοδυναμική αστάθεια2 ,κατά την κρίση του επεμβατικού καρδιολόγου , συμπεριλαμβανομένου προσδόκιμου επιβίωσης και συννοσηροτήτων, οδηγείται στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο για Πρωτογενή Αγγειοπλαστική υπό την αναγκαία συνθήκη διαφύλαξης της ασφάλειας του προσωπικού του εργαστηρίου με κατάλληλα μέτρα προστασίας. Σε όλες τις υπόλοιπες περιπτώσεις εφ’όσον δεν υπάρχει αντένδειξη, η θρομβόλυση είναι η θεραπεία εκλογής.
ΥΠΟΠΤΟ/ΠΙΘΑΝΟ ΚΡΟΥΣΜΑ (παράρτημα)
Eφ΄οσον ο ασθενής πληρεί τα κριτήρια της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής2 κατά την κρίση του επεμβατικού καρδιολόγου , συμπεριλαμβανομένου προσδόκιμου επιβίωσης και συννοσηροτήτων, οδηγείται στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο για Πρωτογενή Αγγειοπλαστική. Σε όλες τις υπόλοιπες περιπτώσεις και εφ’όσον δεν υπάρχει αντένδειξη, η θρομβόλυση είναι η θεραπεία εκλογής. Επί αποτυχίας της θρομβολυτικής θεραπείας, και εφ΄’οσον η κλινική εικόνα του ασθενούς το επιτάσσει και η ασφάλεια του προσωπικού του εργαστηρίου διαφυλάσσεται με κατάλληλα μέτρα προστασίας, διενεργείται αγγειοπλαστική διάσωσης.
NSTEMI
ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΜΕΝΟ ΚΡΟΥΣΜΑ
• Ασθενείς με χαμηλού κινδύνου NSTEMI αντιμετωπίζονται συντηρητικά και δεν διενεργείται στεφανιογραφία μέχρι το πέρας της αποθεραπείας τους.
• Ασθενείς με υψηλού κινδύνου NSTEMI3 (κακοήθεις αρρυθμίες, απειλητική για την ζωή αιμοδυναμική αστάθεια, συνεχιζόμενο θωρακικό άλγος με ΗΚΓ αλλοιώσεις ή/και αύξηση Τροπονίνης), και εφ΄όσον πληρούν τα κριτήρια της Πρωτογενούς Αγγειοπλαστικής κατά την κρίση του Επεμβατικού Καρδιολόγου , συμπεριλαμβανομένου προσδόκιμου επιβίωσης και συννοσηροτήτων, οδηγείται στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο για Πρωτογενή Αγγειοπλαστική υπό την αναγκαία συνθήκη διαφύλαξης της ασφάλειας του προσωπικού του εργαστηρίου με κατάλληλα μέτρα προστασίας.
ΥΠΟΠΤΟ/ΠΙΘΑΝΟ ΚΡΟΥΣΜΑ:
• Ασθενείς με χαμηλού κινδύνου NSTEMI αντιμετωπίζονται συντηρητικά και δεν διενεργείται στεφανιογραφία/αγγειοπλαστική μέχρι της αποσαφήνισης της προσβολής ή μη από τον ιό SARS-CoV-2 .
• Ασθενείς με υψηλού κινδύνου NSTEMI3 (κακοήθεις αρρυθμίες, απειλητική για την ζωή αιμοδυναμική αστάθεια, συνεχιζόμενο θωρακικό άλγος με ΗΚΓικές αλλοιώσεις ή/και αύξηση Τροπονίνης) και εφ΄οσον πληρούν τα κριτήρια της Πρωτογενούς Αγγειοπλαστικής κατά την κρίση του Επεμβατικού Καρδιολόγου , συμπεριλαμβανομένου προσδόκιμου επιβίωσης και συννοσηροτήτων, οδηγείται στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο για επείγουσα στεφανιογραφία /αγγειοπλαστική υπό την αναγκαία συνθήκη διαφύλαξης της ασφάλειας του προσωπικού του εργαστηρίου με κατάλληλα μέτρα προστασίας.
Θα πρέπει να τονισθεί ότι 7%-12% των ασθενών που νοσηλεύονται με λοίμωξη από SARS-CoV-2 , παρουσιάζουν αυξημένα επίπεδα τροπονίνης, χωρίς την παρουσία απαραίτητα υποκείμενης στεφανιαίας νόσου. Στα πλαίσια της διασφάλισης τόσο των ανθρωπίνων όσο και των τεχνολογικών και τεχνικών πόρων του Εθνικού Συστήματος Υγείας της χώρας μας στις εξαιρετικά δύσκολες στιγμές τις οποίες βιώνουμε σε αυτήν την κρίσιμη φάση της πανδημίας, κρίνεται απαραίτητη η όσο το δυνατόν πιο αυστηρή και βάση τεκμηριωμένων ενδείξεων διαγνωστική προσέγγιση των συγκεκριμένων ασθενών προς αποφυγή περιττών επεμβατικών πράξεων. Αξίζει να σημειωθεί ότι η διαθεσιμότητα του rapid test για την ανίχνευση του SARS-COV-2 είναι χρήσιμη και ενθαρρύνεται για την έγκαιρη διαλογή των ασθενών που θα υποβληθούν σε στεφανιογραφικό έλεγχο.
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΧΡΗΖΟΥΝ ΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗΣ, ΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗΣ Ή ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ (ΚΑΡΠΑ)1
Η διασωλήνωση , η αναρρόφηση εκκρίσεων από το αναπνευστικό και η ΚΑΡΠΑ έχουν σαν αποτέλεσμα τη διασπορά των αναπνευστικών εκκρίσεων αυξάνοντας την πιθανότητα έκθεσης του προσωπικού. Οι ασθενείς οι οποίοι είναι ήδη διασωληνωμένοι έχουν μικρότερη πιθανότητα διασποράς στο προσωπικό δεδομένου ότι ο αναπνευστήρας αποτελεί ένα κλειστό κύκλωμα. Ασθενείς με επιβεβαιωμένη λοίμωξη SARS-CoV-2 που χρήζουν διασωλήνωσης θα πρέπει να διασωληνώνονται πριν την άφιξή τους στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο. Επιπλέον η ουδός της διασωλήνωσης για έναν ασθενή ο οποίος βρίσκεται σε οριακή αναπνευστική λειτουργία θα πρέπει να είναι χαμηλή προκειμένου να αποφεύγεται η ανάγκη επείγουσας διασωλήνωσης στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο. Στενή συνεργασία με την ομάδα των Εντατικολόγων και Αναισθησιολόγων κάθε νοσοκομείου για τη διαχείριση του Αεραγωγού είναι κρίσιμη για την αποφυγή διασποράς της λοίμωξης.
ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΠΟΡΩΝ ΚΑΙ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ1
Ο χρόνος απασχόλησης του προσωπικού στο Αιμοδυναμικό Εργαστηρίο θα πρέπει να περιορισθεί είτε με την ελάττωση του όγκου των προγραμματισμένων περιστατικών είτε με την εκ περιτροπής εργασία νοσηλευτικού προσωπικού και ιατρών που είναι απαραίτητοι για τη λειτουργία του.
Δεδομένου του κινδύνου διασποράς της λοίμωξης από ασθενείς οι οποίοι μεταφέρονται από τις κλινικές στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο κάποιες παρεμβάσεις ρουτίνας θα πρέπει να διενεργούνται στην κλίνη του ασθενή όπως για παράδειγμα η περικαρδικέντηση ή η τοποθέτηση ενδοαορτικής αντλίας.
Όλο το προσωπικό του Αιμοδυναμικού Εργαστηρίου θα πρέπει να προφυλάσσεται με ειδικές μάσκες και ειδική προστατευτική στολή αντιμικροβιακής προστασίας συμπεριλαμβανομένου ειδικών γυαλιών προστασίας οφθαλμών για τα οποία θα πρέπει να έχει εκπαιδευτεί στην χρήση τους. Οι υπεύθυνοι των εργαστηρίων θα πρέπει να συνεργάζονται στενά με την επιτροπή λοιμώξεων των νοσοκομείων προκειμένου να εξασφαλίσουν τη διαθεσιμότητα και την εκπαίδευση του προσωπικού στη χρήση των ειδικών αυτών στολών. Ιδανικά, ασθενείς με ύποπτο ήεπιβεβαιωμένο κρούσμα SARS-CoV-2 που χρειάζονται καθετηριασμό θα πρέπει να φορούν χειρουργική μάσκα. Η περιορισμένη διαθεσιμότητα ειδικών στολών και μασκών τονίζει ακόμα περισσότερο την αναγκαιότητα αναβολής προγραμματισμένων περιστατικών και την ελάττωση του αριθμού των εμπλεκομένων ιατρών και νοσηλευτικού προσωπικού κατά τη διάρκεια μιας παρέμβασης.
Η ΟΕ Αιμοδυναμικής και Επεμβατικής Καρδιολογίας της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας θα παρακολουθεί τις εξελίξεις και θα αναπροσαρμόσει τις οδηγίες σύμφωνα με τα νεότερα επιστημονικά δεδομένα και ανάλογα με την εξέλιξη της επιδημίας στη χώρα μας.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Frederick G.P. Welt, et al. Catheterization Laboratory Considerations During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic: From ACC’s Interventional Council and SCAI. Journal of the American College of Cardiology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.021.
2. Borja Ibanez et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 07 January 2018, Pages 119–17
3. Marco Roff et al 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC)
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ
Την περιγραφή του “κρούσματος” SARS-CoV-2 δίνει με νεώτερη ανακοίνωσή του ο Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας (ΕΟΔΥ).
Ο ορισμός έχει συνταχθεί με βάση τα τρέχοντα επιδημιολογικά δεδομένα και αφορά τόσο στην ανίχνευση των κρουσμάτων με υποψία λοίμωξης από το νέο κορωνοϊό SARS-CoV-2, όσο και στη δήλωσή τους στον ΕΟΔΥ.
Τονίζεται ότι, καθώς η επιδημία εξελίσσεται, ο ορισμός κρούσματος ενδέχεται να τροποποιηθεί.
Ύποπτο κρούσμα
Ασθενής με οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού (αιφνίδια έναρξη νόσου, με τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω συμπτώματα: βήχα, πυρετό, δύσπνοια) ΚΑΙ χωρίς άλλη αιτιολογία που να εξηγεί πλήρως την κλινική εικόνα ΚΑΙ με ιστορικό ταξιδιού ή διαμονής σε χώρα/περιοχή, σύμφωνα με τον επικαιροποιημένο κατάλογο του ΕΟΔΥ1, εντός των τελευταίων 14 ημερών πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων ή
Ασθενής με οποιαδήποτε οξεία νόσο του αναπνευστικού ΚΑΙ ιστορικό στενής επαφής2 με επιβεβαιωμένο ή πιθανό κρούσμα COVID-19 εντός των τελευταίων 14 ημερών πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων ή
Ασθενής με σοβαρή οξεία λοίμωξη αναπνευστικού (Severe Acute Respiratory Illness) η οποία απαιτεί νοσηλεία και για την οποία δεν έχει τεκμηριωθεί άλλη αιτιολογία
Πιθανό κρούσμα
Ύποπτο κρούσμα με αποτέλεσμα εργαστηριακού ελέγχου για τον νέο κορωνοϊό SARS-CoV-2:
Αδιευκρίνιστο ή Θετικό, αλλά με εργαστηριακή μέθοδο που ανιχνεύει γενικά ιούς που ανήκουν στην οικογένεια των κορωνοϊών και όχι ειδικά τον νέο κορωνοϊό SARS-CoV-2.
Επιβεβαιωμένο κρούσμα
Άτομο με εργαστηριακά επιβεβαιωμένη λοίμωξη από το νέο κορωνοϊό SARS-CoV-2, ανεξαρτήτως κλινικών συμπτωμάτων και σημείων.
Η επίδραση της ανάπτυξης της διαδερμικής τοποθέτησης αορτικής βαλβίδας (Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR) στην αντιμετώπιση ασθενών με στένωση αορτής καταγράφεται σε πρόσφατη δημοσίευση στο N Engl J Med …
Διαβάστε ολόκληρο το άρθρο
Η επιδιόρθωση της μιτροειδούς σε ασθενείς με σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια ισχαιμικής αρχής οδηγεί συχνότερα σε επανεμφάνιση της ανεπάρκειας συγκρινόμενη με την αντικατάσταση και τοποθέτηση προσθετικής βαλβίδας, σύμφωνα με τα αποτελέσματα διετούς παρακολούθησης (N Engl J Med). …
Διαβάστε ολόκληρο το άρθρο
Η τοποθέτηση αορτικής προσθετικής βαλβίδας μέσω καθετήρα (Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI) υπερέχει της κλασσικής χειρουργικής προσέγγισης σε ασθενείς με στένωση αορτής και εκτιμώμενο υψηλό χειρουργικό κίνδυνο, σύμφωνα με τα αποτελέσματα της High Risc Core Valve Study, που δημοσιεύτηκε στο N Engl J Med. …
Διαβάστε ολόκληρο το άρθρο
Ένας στους δύο αμερικανούς πολίτες θα λαμβάνει στατίνη, αν ακολουθηθούν κατά γράμμα οι τελευταίες οδηγίες που εξέδωσαν από κοινού AHA (American Heart Association) και ACC (American College of Cardiology) σε συνεργασία με το NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute). Αυτό είναι το συμπέρασμα σχετικής μελέτης, που δημοσιεύεται στο N Engl J Med. …
Διαβάστε ολόκληρο το άρθρο
Ιδιαιτέρως ενθαρυντικά για την διαδερμική αντιμετώπιση οξείας ρήξης ανευρύσματος κοιλιακής αορτής είναι τα αποτελέσματα της τυχαιοποιημένης μελέτης IMPROVE (Immediate Management of Patients with Rupture: Open Versus Endovascular Repair), που δημοσιεύονται στο τελευταίο τεύχος του BMJ. …
Διαβάστε ολόκληρο το άρθρο
Αναπάντεχα είναι τα αποτελέσματα της σύγκρισης φαρμακοεκλυόντων stent δεύτερης γενιάς και συμβατικών stent σε πρωτογενή αγγειποπλαστική κατά το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST. Τα stent με φάρμακο αναδείχθηκαν ασφαλέστερα των συμβατικών, μειώνοντας τα επεισόδια θρόμβωσης και εμφράγματος, ενώ οδήγησαν και σε μείωση καρδιακών θανάτων, χωρίς η τελευταία να αποκτήσει στατιστική σημαντικότητα.
…
Διαβάστε ολόκληρο το άρθρο
