Οι διαφορετικές επιλογές των ασθενών με στεφανιαία νόσο

Δημοσιεύθηκε στη στήλη “Επίκαιρα και άλλα” του περιοδικού “Στους ρυθμούς της καρδιάς”, τεύχος 228 Ιούλιος/Αύγουστος 2011, σελ.55

Ερέθισμα γι αυτό το σημείωμα είναι η περίπτωση ασθενούς 63 ετών, ο οποίος παρουσίασε στηθάγχη και υποβλήθηκε σε στεφανιογραφία, μετά την οποία η σύσταση του καρδιολόγου του ήταν χειρουργική αντιμετώπιση (μπαϊπάς). Η σταθάγχη του ήταν σταθερή, όπως λέμε οι καρδιολόγοι, δεν ήταν δηλαδή η ασταθής, επικίνδυνη μορφή στηθάγχης, που μπορεί να οδηγήσει σε έμφραγμα. Είχε ήδη επισκεφθεί έττερο συνάδελφο καρδιολόγο, ο οποίος του σύστησε φαρμακευτική μόνον αγωγή. Η σύγχυση του επιτάθηκε όταν του είπα πως η περίπτωση του αντιμετωπίζεται με τρεις θεραπευτικούς τρόπους, δηλαδή μπορεί να υποβληθεί σε αγγειοπλαστική, να ακολουθήσει την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή η να υποβληθεί σε μπαϊπάς (με αυτήν τη σειρά). Παράλληλα του εξήγησα πως κυρίως ο ίδιος θα αποφασίσει ανάμεσα στην πρώτη και τη δεύτερη επιλογή, δηλαδή αγγειοπλαστική ή φαρμακευτική μόνον αγωγή, ανάλογα με το πόσο καλά ανέχεται τη στηθάγχη, που με τα φάρμακα που ήδη έπαιρνε μειώθηκε, αλλά δεν εξαφανίστηκε. Του εξήγησα επίσης πως όποια επιλογή και αν ακολουθήσει, χρωστά στον εαυτό του και στους οικείους του να κόψει το κάπνισμα και να χαμηλώσει δραματικά τις τιμές χοληστερίνης στο αίμα του, ενώ παράλληλα θα βοηθούσε πολύ να συνηθίσει να κυκλοφορεί χρησιμοποιώντας τα πόδια αντί για το αυτοκίνητο του.

Γενικός κανόνας στην αντιμετώπιση των ασθενών με σταθερή στηθάγχη είναι η  εφαρμογή της φαρμακευτικής αγωγής όπου αυτή επαρκεί και χρησιμοποίηση επέμβασης μόνο όταν η θεραπεία με φάρμακα δεν τελεσφόρησε ή συνεχίζεται χωρίς τα επιδιωκόπενα αποτελέσματα. Πρώτη επιλογή επέμβασης η αγγειοπλαστική και, μόνο σε περιπτώσεις που η έκταση του προβλήματος και η φύση του επιβάλλουν την θεραπευτική επιλογή του μπαϊπάς, να γίνεται προσφυγή στο χειρουργείο.

Υπάρχει δηλαδή μεγάλη διαφορά στην αντιμετώπιση της σταθερής στηθάγχης συγκριτικά με την ασταθή, όπου η επέμβαση (με συνηθέστερα χρησιμοποιούμενη την αγγειοπλαστική) σώζει ζωές, επειδή ανατρέπει την πορεία προς το έμφραγμα. Σε σταθερές συνθήκες της στεφανιαίας νόσου συνήθως χρησιμοποιούμε την επέμβαση για να ανακουφίσουμε τα συμπτώματα και να προσφέρουμε καλύτερη ποιότητα ζωής στον άρρωστο, όταν η φαρμακευτική αγωγή δεν επαρκεί. Αυτή ήταν άλλωστε και η περίπτωση του ασθενούς στην οποία ανφερόμαστε.

Υπάρχουν βεβαίως κάποιες περιπτώσεις πασχόντων, στις οποίες η επέμβαση θεωρείται επιβεβλημένη ακόμα και σε σταθερές συνθήκες της νόσου, επειδή η εντόπιση των στενώσεων δημιουργεί ανησυχία όσον αφορά στην μελλοντική πορεία των αρρώστων. Πρόκειται, μεταξύ άλλων, για ασθενείς με σημαντική στένωση στον κεντρικό αρτηριακό κορμό της καρδιάς, δηλαδή το Στέλεχος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας που, παλαιότερα είχε εκτιμηθεί ότι στα πέντε μόλις χρόνια παρακολούθησης των ασθενών χάνουμε κάτι λιγότερο από τους μισούς, όταν δεν αντιμετωπίζεται έγκαιρα η στένωση με επέμβαση. Το ίδιο ισχύει και για ασθενείς με λιγότερο σοβαρές στενώσεις, ως προς την εντόπιση, αλλά με ταυτόχρονη καρδιακή ανεπάρκεια, οι οποίοι επίσης ωφελούνταν σημαντικά από την χειρουργική αντιμετώπιση σε μελέτες σύγρισής της με την φαρμακευτική αγωγή κατά την δεκαετία του 1970. Βέβαια εν έτει 2011 η εξέλιξη της φαρμακευτικής αγωγής είναι πολύ μεγάλη και υπάρχει πρόσφατη μελέτη σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, όπου δεν καταδεικνύεται υπεροχή της χειρουργικής θεραπείας. Είναι άλλωστε κοινώς αποδεκτό ότι μεγάλο μέρος από την αύξηση της μακροημέρευσης των στεφανιαίων αρρώστων ωφείλεται στην ανάπτυξη φαρμάκων όπως οι στατίνες (φάρμακα για τη χοληστερίνη) αλλά και στην καταννόηση της αξίας που έχει η δραστική αντιμετώπιση βλαπτικών παραγόντων όπως το σάκχαρο, η αρτηριακή πίεση, η παχυσαρκία και οι τιμές χοληστερίνης στο αίμα τόσο από την καρδιολογική κοινότητα όσο και από τους ίδιους τους πολίτες.

Το επόμενο ερώτημα όταν κανείς αποφασίζει την επέμβαση, είτε για να εξαλείψει τα συμπτώματα είτε για να προστατέψει μακροπρόθεσμα τον άρρωστο είτε και για τους δύο λόγους, είναι ποια επέμβαση; Την τελευταία δεκαετία έχουμε διαπιστώσει πολύ μεγάλη εξέλιξη της αγγειοπλαστικής με τοποθέτηση των stent που απελευθερώνουν φάρμακα. Ως αποτέλεσμα της εξέλιξης αυτής, η αγγειοπλαστική θεωρείται εναλλακτική λύση ακόμα και σε περιπτώσεις σοβαρής νόσου του Στελέχους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, που όπως αναφέρθηκε αποτελεί την κύρια εντόπιση στενώσεως, η οποία γίνεται απειλητική για την μακροημέρευση των ασθενών. Η αγγειοπλαστική έχει επίσης κατοχυρωθεί ως εναλλακτική λύση, αντί του χειρουργείου, σε εκτεταμένη νόσο και των τριών στεφανιαίων αρτηριών, μέχρις ενός ορισμένου σημείου πολυπλοκότητας. Για τις ιδιαίτερα εκτεταμένες βλάβες η αγγειοπλαστική φαίνεται πως υστερεί της χειρουργικής αντιμετώπισης, τουλάχιστον με την τεχνολογία που έχει ήδη δοκιμαστεί σε κλινικές μελέτες. Η ελπίδα είναι πως με τη συνεχιζόμενη εξέλιξη των χρησιμοποιούμενων stent, θα μειώνεται έτι περαιτέρω ο αριθμός των ασθενών στους οποίους το χειρουργείο δεν μπορεί να αντικατασταθεί από την αγγειοπλαστική. Φαίνεται ωστόσο λογικό να υπάρχει ένα όριο πέρα από το οποίο η αγγειοπλαστική, όσο και αν εξελίσεται, θα υπολείπεται του χειρουργίου, ακριβώς επειδή βασίζεται στην διατήρηση της αρτηρίας, μέσω της επιδιόρθωσης της στένωσης. Η διατήρηση της αρτηρίας αποτελεί συνήθως πλεονέκτημα της αγγειοπλαστικής έναντι του χειρουργείου, όπου χρησιμοποιείται μόσχευμα που παρακάμπτει το πάσχον τμήμα, με αναπόφευκτη συνέπεια την ολοσχερή έμφραξη της αρτηρίας του ασθενούς. Από ένα βαθμό πολυπλοκότητας της νόσου και πάνω όμως το μπαϊπάς υπερέχει, ακριβώς επειδή καταργεί την αρτηρία με την ιδιαίτερα σύνθετη νόσο, χάρις στην  παράκαμψη της από το μόσχευμα.

Ας επανέλθουμε όμως στην σύγχυση που συχνά δημιουργούμε στους αρρώστους επειδή προτείνουμε διαφορετική αντιμετώπιση ανάμεσα στην φαρμακευτική αγωγή, την αγγειοπλαστική και το μπαϊπάς. Δεν είναι σπάνιο φαινόμενο να υπάρχουν διαφορετικές εκτιμήσεις από ικανούς και έμπειρους κλινικούς καρδιολόγους για τον ίδιο ασθενή. Συχνά αυτό εξαρτάται από τις επιλογές που τους προσφέρονται από τους πράττοντες συνεργάτες τους, επεμβατικούς καρδιολόγους και καρδιοχειρουργούς. Ευκολώτερα αποφασίζει κανείς να αντιμετωπίσει επεμβατικά την στηθάγχη ενός αρρώστου, όταν έχει την δυνατότητα της αγγειοπλαστικής και πολύ δυσκολώτερα αν χρειάζεται να προχωρήσει σε χειρουργική επέμβαση (μπαϊπάς). Άλλωστε οι διαφορετικές εκτιμήσεις προκύπτουν συχνά από διαφοροποιήσεις στην αξιολόγηση τόσο του σχετικού κινδύνου όσο και του αναμενόμενου οφέλους μιας επέμβασης, είτε πρόκειται για αγγειοπλαστική είτε για μπαϊπάς.

Σε κάθε περίπτωση, ο ασθενής μπορεί να κληθεί να δηλώσει ενδεχόμενη δική του προτίμηση όσον αφορά στην αντιμετώπιση, αφού βεβαίως ενημερωθεί για τα υπέρ και τα κατά κάθε επιλογής. Ακριβώς για την ενημέρωση του ασθενούς με σταθερή στηθάγχη, που υποβάλλεται σε στεφανιογραφία, έχει διαμορφωθεί σχετικό κείμενο από κοινού από την Ευρωπαική Καρδιολογική Εταιρεία (European Society of Cardiology) και την Ευρωπαική Ένωση Καρδιοχειρουργικής (European Association of Cardiothoracic Surgery). Tο κείμενο στην αγγλική βρίσκεται στον ιστότοπο της Ευρωπαικής Καρδιολογικής Εταιρείας και η ελληνική του μετάφραση έχει συμπεριληφθεί ως παράρτημα στο βιβλίο “ΚΑΡΔΙΑ: Έμαθες; Σώθηκες!” (Β. Σπανός, Εκδόσεις Διόπτρα 2012), καταλήγει δε ως εξής: «Τελειώνοντας, σας παρακαλούμε να θυμάστε πως είναι σκόπιμο να πάρετε την απόφαση σας, αφού λάβετε υπ’ όψιν κάθε σχετική πληροφορία. Σήμερα, καθώς σκέφτεστε σχετικά με το νόημα της ζωής, της υγείας και της αρρώστειας, σας παρακαλούμε να λάβετε υπ’ όψιν σας ότι:

  • Στην ιατρική υπάρχουν επιλογές που μπορεί να αποδειχθούν πιο κατάλληλες από άλλες, αλλά πολύ συχνά διαφορετικές επιλογές μπορούν να εφαρμοστούν στην ίδια κατάσταση. Απόλυτες και αδιαμφισβήτητες ενδείξεις για φαρμακευτική αγωγή, αγγειοπλαστική ή μπαϊπάς είναι σπάνιες, αλλά μπορεί αυτή να είναι η δική σας περίπτωση, οπότε ίσως ο ιατρός σας να μην σας δώσει την δυνατότητα να επιλέξετε.
  •  Οποιαδήποτε σύσταση σας προταθεί από τον ιατρό σας βασίζεται στην πρόθεση του να σας προσφέρει την άριστη αντιμετώπιση για την δική σας ιδιαίτερη περίπτωση, χωρίς οιονδήποτε υπολογισμό αλλότριων συμφερόντων. Σκεφτείτε πριν αποφασίσετε, αφού η περίπτωση σας δεν είναι επείγουσα».

Συμπερασματικά, η σύγχρονη καρδιολογία παρέχει την δυνατότητα αντιμετώπισης της στεφανιαίας νόσου χωρίς χειρουργική επέμβαση στη μεγάλη πλειοψηφία των αρρώστων, τόσο χάρις στην εξέλιξη της φαρμακευτικής αγωγής όσο και της αγγειοπλαστικής. Όπλο της σύγχρονης καρδιολογίας είναι ο ενημερωμένος πολίτης, ο οποίος υιοθετεί υγειινές συνήθειες, περιορίζοντας την πιθανότητα νόσησης, ενεργοποιείται ζητώντας άμεση βοήθεια σε περίπτωση ασταθούς, προεμφραγματικής στηθάγχης και τέλος, καταννοεί τα υπέρ και τα κατά κάθε θεραπευτικής επιλογής σε σταθερές συνθήκες της νόσου και συναποφασίζει την βέλτιστη αντιμετώπιση της.