ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΟ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΠΑΝΔΗΜΙΑΣ COVID-19

Η πανδημία του SARS-CoV-2 έχει επηρεάσει ιδιαίτερα τα Εθνικά Συστήματα Υγείας των εμπλεκομένων χωρών μεταξύ των οποίων και της Ελλάδας, ενώ ταυτόχρονα θέτει αναμενόμενες προκλήσεις στην πρακτική των Αιμοδυναμικών Εργαστηρίων. Οι επιπτώσεις αυτές απαιτούν τροποποίηση της κλασικής καθημερινής αντιμετώπισης τόσο των ασθενών με καρδιακή νόσο χωρίς λοίμωξη όσο και των ασθενών με ύποπτη ή πιθανή λοίμωξη SARS-CoV-2 και των ασθενών με λοίμωξη από SARS-CoV-2 που είτε έχουν καρδιαγγειακό σύμβαμα είτε παρουσιάζονται με καρδιαγγειακές επιπτώσεις της λοίμωξης. Η κατάσταση η οποία αντιμετωπίζουμε είναι δυναμική και είναι γεγονός ότι τα επιστημονικά στοιχεία που έχουμε είναι περιορισμένα1. Ο σκοπός της πρωτοβουλίας της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας και της Ομάδας Εργασίας Αιμοδυναμικής και Επεμβατικής Καρδιολογίας είναι η συζήτηση και η λήψη θέσης για ζητήματα τα οποία αντιμετωπίζουν τα Αιμοδυναμικά Εργαστήρια και το προσωπικό τους κατά τη διάρκεια της ιδιαίτερης αυτής φάσης έτσι ώστε να εξασφαλιστούν:
• Παροχή ικανοποιητικής ιατρικής φροντίδας για τα ΟΣΣ
• Ταχεία διακίνηση ασθενών (ώστε να μην γίνεται χρήση πόρων εις βάρος της αντιμετώπισης της επιδημίας)
• Προστασία του προσωπικού και περιορισμός της μετάδοσης του ιού
• Αποφυγή διακοπής λειτουργίας των Αιμοδυναμικών Εργαστηρίων για λόγους απολύμανσης δεδομένου ότι τα εργαστήρια δεν διαθέτουν αερισμό αρνητικής πίεσης.

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΙΑ ΤΟ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
Στις παρούσες συνθήκες και προκειμένου να διασφαλιστούν νοσοκομειακές κλίνες όσο και η ασφάλεια του υγειονομικού προσωπικού , προγραμματισμένες παρεμβάσεις στο Αιμοδυναμικό σε ασθενείς με σημαντικές συννοσηρότητες ή στους οποίους η αναμενόμενη παραμονή ενδονοσοκομειακά ξεπερνά τις 1 ή 2 ημέρες ή εφόσον αναμένεται ότι θα χρειαστούν νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας /Εμφραγμάτων θα πρέπει να αναστέλλονται.
Η διενέργεια προγραμματισμένων περιστατικών θα πρέπει να υπόκεινται σε αυστηρή κλινική εκτίμηση προκειμένου να αποφευχθούν ανεπιθύμητες επιπτώσεις από την αναβολή τους. Επεμβάσεις οι οποίες αποθαρρύνονται αποτελούν: α) Στεφανιογραφία/ Aγγειοπλαστική σε Σταθερή Ισχαιμική Καρδιακή Νόσο β) αγγειακές επεμβάσεις λαγονομηριαίων αγγείων σε διαλείπουσα χωλότητα γ) συγκλείσεις PFO . δ) TAVR ή διαδερμική παρέμβαση για άλλη δομική καρδιοπάθεια σε ασθενείς με σταθερή κλινική κατάσταση. Η απόφαση για οποιαδήποτε επέμβαση θα πρέπει να εξατομικεύεται σταθμίζοντας τον κίνδυνο της έκθεσης στον SARS-CoV-2 με τον κίνδυνο από την καθυστέρηση στη διάγνωση και στην αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου.
STEMI
ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΜΕΝΟ ΚΡΟΥΣΜΑ (παράρτημα)
• Ασθενείς με επιβεβαιωμένη διάγνωση λoίμωξης από SARS-CoV-2 , πνευμονία, υποστήριξη αναπνοής και STEMI συστήνεται η Πρωτογενής Αγγειοπλαστική εφ΄όσον πρόκειται για υψηλού κινδύνου ασθενείς, με εκτεταμένο πρόσθιο έμφραγμα, συνυπάρχουσες κακοήθεις αρρυθμίες ή απειλητική για την ζωή αιμοδυναμική αστάθεια2 , που δεν οφείλονται στο υποκείμενο νόσημα του ασθενούς κατά την κρίση του Επεμβατικού Καρδιολόγου και των θεραπόντων ιατρών του, συμπεριλαμβανομένου προσδόκιμου επιβίωσης και συννοσηροτήτων. Συντηρητική θεραπεία και διενέργεια στεφανιογραφίας/αγγειοπλαστικής μετά την αποθεραπεία τους ή επί απουσίας αντενδείξεων και εφ’όσον κρίνεται αναγκαίο και ασφαλές από τους θεράποντες ιατρούς, η θρομβόλυση είναι η θεραπεία εκλογής για τους ασθενείς που δεν εμπίπτουν στις παραπάνω προϋποθέσεις.
• Ασθενείς με επιβεβαιωμένη διάγνωση λόιμωξης από SARS-CoV-2 που δεν χρήζουν αναπνευστικής υποστήριξης και STEMI , εφ΄οσον πρόκειται για υψηλού κινδύνου ασθενείς, δηλαδή εκτεταμένο πρόσθιο έμφραγμα, συνυπάρχουσες κακοήθεις αρρυθμίες ή απειλητική για την ζωή αιμοδυναμική αστάθεια2 ,κατά την κρίση του επεμβατικού καρδιολόγου , συμπεριλαμβανομένου προσδόκιμου επιβίωσης και συννοσηροτήτων, οδηγείται στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο για Πρωτογενή Αγγειοπλαστική υπό την αναγκαία συνθήκη διαφύλαξης της ασφάλειας του προσωπικού του εργαστηρίου με κατάλληλα μέτρα προστασίας. Σε όλες τις υπόλοιπες περιπτώσεις εφ’όσον δεν υπάρχει αντένδειξη, η θρομβόλυση είναι η θεραπεία εκλογής.
ΥΠΟΠΤΟ/ΠΙΘΑΝΟ ΚΡΟΥΣΜΑ (παράρτημα)
Eφ΄οσον ο ασθενής πληρεί τα κριτήρια της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής2 κατά την κρίση του επεμβατικού καρδιολόγου , συμπεριλαμβανομένου προσδόκιμου επιβίωσης και συννοσηροτήτων, οδηγείται στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο για Πρωτογενή Αγγειοπλαστική. Σε όλες τις υπόλοιπες περιπτώσεις και εφ’όσον δεν υπάρχει αντένδειξη, η θρομβόλυση είναι η θεραπεία εκλογής. Επί αποτυχίας της θρομβολυτικής θεραπείας, και εφ΄’οσον η κλινική εικόνα του ασθενούς το επιτάσσει και η ασφάλεια του προσωπικού του εργαστηρίου διαφυλάσσεται με κατάλληλα μέτρα προστασίας, διενεργείται αγγειοπλαστική διάσωσης.
NSTEMI
ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΜΕΝΟ ΚΡΟΥΣΜΑ
• Ασθενείς με χαμηλού κινδύνου NSTEMI αντιμετωπίζονται συντηρητικά και δεν διενεργείται στεφανιογραφία μέχρι το πέρας της αποθεραπείας τους.
• Ασθενείς με υψηλού κινδύνου NSTEMI3 (κακοήθεις αρρυθμίες, απειλητική για την ζωή αιμοδυναμική αστάθεια, συνεχιζόμενο θωρακικό άλγος με ΗΚΓ αλλοιώσεις ή/και αύξηση Τροπονίνης), και εφ΄όσον πληρούν τα κριτήρια της Πρωτογενούς Αγγειοπλαστικής κατά την κρίση του Επεμβατικού Καρδιολόγου , συμπεριλαμβανομένου προσδόκιμου επιβίωσης και συννοσηροτήτων, οδηγείται στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο για Πρωτογενή Αγγειοπλαστική υπό την αναγκαία συνθήκη διαφύλαξης της ασφάλειας του προσωπικού του εργαστηρίου με κατάλληλα μέτρα προστασίας.
ΥΠΟΠΤΟ/ΠΙΘΑΝΟ ΚΡΟΥΣΜΑ:
• Ασθενείς με χαμηλού κινδύνου NSTEMI αντιμετωπίζονται συντηρητικά και δεν διενεργείται στεφανιογραφία/αγγειοπλαστική μέχρι της αποσαφήνισης της προσβολής ή μη από τον ιό SARS-CoV-2 .
• Ασθενείς με υψηλού κινδύνου NSTEMI3 (κακοήθεις αρρυθμίες, απειλητική για την ζωή αιμοδυναμική αστάθεια, συνεχιζόμενο θωρακικό άλγος με ΗΚΓικές αλλοιώσεις ή/και αύξηση Τροπονίνης) και εφ΄οσον πληρούν τα κριτήρια της Πρωτογενούς Αγγειοπλαστικής κατά την κρίση του Επεμβατικού Καρδιολόγου , συμπεριλαμβανομένου προσδόκιμου επιβίωσης και συννοσηροτήτων, οδηγείται στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο για επείγουσα στεφανιογραφία /αγγειοπλαστική υπό την αναγκαία συνθήκη διαφύλαξης της ασφάλειας του προσωπικού του εργαστηρίου με κατάλληλα μέτρα προστασίας.
Θα πρέπει να τονισθεί ότι 7%-12% των ασθενών που νοσηλεύονται με λοίμωξη από SARS-CoV-2 , παρουσιάζουν αυξημένα επίπεδα τροπονίνης, χωρίς την παρουσία απαραίτητα υποκείμενης στεφανιαίας νόσου. Στα πλαίσια της διασφάλισης τόσο των ανθρωπίνων όσο και των τεχνολογικών και τεχνικών πόρων του Εθνικού Συστήματος Υγείας της χώρας μας στις εξαιρετικά δύσκολες στιγμές τις οποίες βιώνουμε σε αυτήν την κρίσιμη φάση της πανδημίας, κρίνεται απαραίτητη η όσο το δυνατόν πιο αυστηρή και βάση τεκμηριωμένων ενδείξεων διαγνωστική προσέγγιση των συγκεκριμένων ασθενών προς αποφυγή περιττών επεμβατικών πράξεων. Αξίζει να σημειωθεί ότι η διαθεσιμότητα του rapid test για την ανίχνευση του SARS-COV-2 είναι χρήσιμη και ενθαρρύνεται για την έγκαιρη διαλογή των ασθενών που θα υποβληθούν σε στεφανιογραφικό έλεγχο.
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΧΡΗΖΟΥΝ ΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗΣ, ΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗΣ Ή ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ (ΚΑΡΠΑ)1
Η διασωλήνωση , η αναρρόφηση εκκρίσεων από το αναπνευστικό και η ΚΑΡΠΑ έχουν σαν αποτέλεσμα τη διασπορά των αναπνευστικών εκκρίσεων αυξάνοντας την πιθανότητα έκθεσης του προσωπικού. Οι ασθενείς οι οποίοι είναι ήδη διασωληνωμένοι έχουν μικρότερη πιθανότητα διασποράς στο προσωπικό δεδομένου ότι ο αναπνευστήρας αποτελεί ένα κλειστό κύκλωμα. Ασθενείς με επιβεβαιωμένη λοίμωξη SARS-CoV-2 που χρήζουν διασωλήνωσης θα πρέπει να διασωληνώνονται πριν την άφιξή τους στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο. Επιπλέον η ουδός της διασωλήνωσης για έναν ασθενή ο οποίος βρίσκεται σε οριακή αναπνευστική λειτουργία θα πρέπει να είναι χαμηλή προκειμένου να αποφεύγεται η ανάγκη επείγουσας διασωλήνωσης στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο. Στενή συνεργασία με την ομάδα των Εντατικολόγων και Αναισθησιολόγων κάθε νοσοκομείου για τη διαχείριση του Αεραγωγού είναι κρίσιμη για την αποφυγή διασποράς της λοίμωξης.

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΠΟΡΩΝ ΚΑΙ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ1
Ο χρόνος απασχόλησης του προσωπικού στο Αιμοδυναμικό Εργαστηρίο θα πρέπει να περιορισθεί είτε με την ελάττωση του όγκου των προγραμματισμένων περιστατικών είτε με την εκ περιτροπής εργασία νοσηλευτικού προσωπικού και ιατρών που είναι απαραίτητοι για τη λειτουργία του.
Δεδομένου του κινδύνου διασποράς της λοίμωξης από ασθενείς οι οποίοι μεταφέρονται από τις κλινικές στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο κάποιες παρεμβάσεις ρουτίνας θα πρέπει να διενεργούνται στην κλίνη του ασθενή όπως για παράδειγμα η περικαρδικέντηση ή η τοποθέτηση ενδοαορτικής αντλίας.
Όλο το προσωπικό του Αιμοδυναμικού Εργαστηρίου θα πρέπει να προφυλάσσεται με ειδικές μάσκες και ειδική προστατευτική στολή αντιμικροβιακής προστασίας συμπεριλαμβανομένου ειδικών γυαλιών προστασίας οφθαλμών για τα οποία θα πρέπει να έχει εκπαιδευτεί στην χρήση τους. Οι υπεύθυνοι των εργαστηρίων θα πρέπει να συνεργάζονται στενά με την επιτροπή λοιμώξεων των νοσοκομείων προκειμένου να εξασφαλίσουν τη διαθεσιμότητα και την εκπαίδευση του προσωπικού στη χρήση των ειδικών αυτών στολών. Ιδανικά, ασθενείς με ύποπτο ήεπιβεβαιωμένο κρούσμα SARS-CoV-2 που χρειάζονται καθετηριασμό θα πρέπει να φορούν χειρουργική μάσκα. Η περιορισμένη διαθεσιμότητα ειδικών στολών και μασκών τονίζει ακόμα περισσότερο την αναγκαιότητα αναβολής προγραμματισμένων περιστατικών και την ελάττωση του αριθμού των εμπλεκομένων ιατρών και νοσηλευτικού προσωπικού κατά τη διάρκεια μιας παρέμβασης.
Η ΟΕ Αιμοδυναμικής και Επεμβατικής Καρδιολογίας της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας θα παρακολουθεί τις εξελίξεις και θα αναπροσαρμόσει τις οδηγίες σύμφωνα με τα νεότερα επιστημονικά δεδομένα και ανάλογα με την εξέλιξη της επιδημίας στη χώρα μας.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Frederick G.P. Welt, et al. Catheterization Laboratory Considerations During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic: From ACC’s Interventional Council and SCAI. Journal of the American College of Cardiology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.021.
2. Borja Ibanez et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 07 January 2018, Pages 119–17
3. Marco Roff et al 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC)

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ
Την περιγραφή του “κρούσματος” SARS-CoV-2 δίνει με νεώτερη ανακοίνωσή του ο Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας (ΕΟΔΥ).
Ο ορισμός έχει συνταχθεί με βάση τα τρέχοντα επιδημιολογικά δεδομένα και αφορά τόσο στην ανίχνευση των κρουσμάτων με υποψία λοίμωξης από το νέο κορωνοϊό SARS-CoV-2, όσο και στη δήλωσή τους στον ΕΟΔΥ.
Τονίζεται ότι, καθώς η επιδημία εξελίσσεται, ο ορισμός κρούσματος ενδέχεται να τροποποιηθεί.
Ύποπτο κρούσμα
Ασθενής με οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού (αιφνίδια έναρξη νόσου, με τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω συμπτώματα: βήχα, πυρετό, δύσπνοια) ΚΑΙ χωρίς άλλη αιτιολογία που να εξηγεί πλήρως την κλινική εικόνα ΚΑΙ με ιστορικό ταξιδιού ή διαμονής σε χώρα/περιοχή, σύμφωνα με τον επικαιροποιημένο κατάλογο του ΕΟΔΥ1, εντός των τελευταίων 14 ημερών πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων ή
Ασθενής με οποιαδήποτε οξεία νόσο του αναπνευστικού ΚΑΙ ιστορικό στενής επαφής2 με επιβεβαιωμένο ή πιθανό κρούσμα COVID-19 εντός των τελευταίων 14 ημερών πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων ή
Ασθενής με σοβαρή οξεία λοίμωξη αναπνευστικού (Severe Acute Respiratory Illness) η οποία απαιτεί νοσηλεία και για την οποία δεν έχει τεκμηριωθεί άλλη αιτιολογία

Πιθανό κρούσμα
Ύποπτο κρούσμα με αποτέλεσμα εργαστηριακού ελέγχου για τον νέο κορωνοϊό SARS-CoV-2:
Αδιευκρίνιστο ή Θετικό, αλλά με εργαστηριακή μέθοδο που ανιχνεύει γενικά ιούς που ανήκουν στην οικογένεια των κορωνοϊών και όχι ειδικά τον νέο κορωνοϊό SARS-CoV-2.
Επιβεβαιωμένο κρούσμα
Άτομο με εργαστηριακά επιβεβαιωμένη λοίμωξη από το νέο κορωνοϊό SARS-CoV-2, ανεξαρτήτως κλινικών συμπτωμάτων και σημείων.

Το American College of Cardiology (ACC) και η Society of Coronary Angiography and Intervention (SCAI) εξέδωσαν τις πρώτες οδηγίες για την τροποποίηση της χρήσης του Αιμοδυναμικού Εργαστηρίου στην εποχή της επιδημίας του κορωνοιού COVID19.
Σε αυτές επισημαίνεται η πρόθεση αναβολής των μη επειγόντων παρεμβάσεων, ώστε να διατίθενται τόσο κλίνες όσο και το απαραίτητο προστατευτικό υλικό (Personal Protective Equipment, PPE) στις αναγκαίες περιπτώσεις. Σημειώνεται παράλληλα πως η κρίση για όσους ασθενείς δεν επείγει η παρέμβαση βαρύνει τον θεράποντα ιατρό, ώστε να αποφευχθεί η στέρηση κάποιας παρέμβασης, που αποδειχθεί αναγκαία μεταγενέστερα.
Όσον αφορά στα οξέα εμφράγματα με ανάσταση του ST (STEMI) προκρίνεται η χρήση πρωτογενούς αγγειοπλαστικής ως πρώτη επιλογή, με εξαίρεση μικρής έκτασης κατώτερα ΟΕΜ, με λήψη σειράς προστατευτικών μέτρων όσον αφορά τον χρονισμό, ενδεχόμενη διασωλήνωση ή ανάγκη καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης.
Τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα χωρίς ανάσταση του ST (nonSTEMI) πρέπει να αξιολογούνται ανάλογα με τον σχετικό κίνδυνο,λαμβάνοντας υπ όψιν και το ενδεχόμενο παρουσίας μυοκαρδίτιδας από τον COVID19.
Μπορείτε να δείτε ολόκληρο το άρθρο εδώ

Η επίδραση της ανάπτυξης της διαδερμικής τοποθέτησης αορτικής βαλβίδας (Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR) στην αντιμετώπιση ασθενών με στένωση αορτής καταγράφεται σε πρόσφατη δημοσίευση στο N Engl J Med …

Αρνητικό μήνυμα για την ασφάλεια της ριβαροξαμπάνης (Xarelto) προκύπτει από την ανάλυση των αιμορραγιών κατά την παρακολούθηση των ασθενών στην μελέτη ROCKET AF, που δημοσιεύεται στο τελευταίο τεύχος του Journal of the American College of Cardiology …

Μπορείτε να δείτε την σχετική παρουσίαση στην ημερίδα “Λήψη κλινικών αποφάσεων στην καρδιολογία” (Crowne Plaza, 13/11/2015), ενεργοποιώντας τον σχετικό σύνδεσμο

Παρουσίαση στο 36ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο (Θεσσαλονίκη 28/10/2015). Μπορείτε να την δείτε στον ακόλουθο σύνδεσμο

Πολύτιμη η ανακεφαλαίωση των βασικότερων μελετών σε στρογγυλό τραπέζι, που οργανώνει ο Valentin Fuster στο theheart.org

Υπερτασικοί ασθενείς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο οφελούνται από την επιδίωξη χαμηλότερων αρτηριακών πιέσεων (συστολική πίεση < 120mmHg), σύμφωνα με τα αποτελέσματα της πολυκεντρικής μελέτης SPRINT, που ανακοινώθηκαν στο τελευταίο συνέδριο της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας και δημοσιεύθηκαν στην ηλεκτρονική έκδοση του N Engl J Med. …

Κανένα όφελος υπέρ της επέμβασης δεν ανιχνεύεται στην διάρκεια της μακροπρόθεσμης παρακολούθησης της μελέτης COURAGE, τα αποτελέσματα της οποίας δημοσιεύονται στο N Engl J Med (12/11/2015). Οι θάνατοι στην ομάδα ασθενών που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική στην αρχική μελέτη είναι σχεδόν ταυτόσημοι με εκείνους σε ασθενείς που έλαβαν φαρμακευτική αγωγή σε παρακολούθηση εως και 15 έτη (μέση παρακολούθηση τα 6,2 έτη). …

Η επιδιόρθωση της μιτροειδούς σε ασθενείς με σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια ισχαιμικής αρχής οδηγεί συχνότερα σε επανεμφάνιση της ανεπάρκειας συγκρινόμενη με την αντικατάσταση και τοποθέτηση προσθετικής βαλβίδας, σύμφωνα με τα αποτελέσματα διετούς παρακολούθησης (N Engl J Med). …